Estimado abogado de ADIF

Poco de lo escrito sobre aquel tren que debió llegar a Santiago de Compostela en la noche del 24 de julio pasado ha estado basado en la razón, el conocimiento o el ánimo de aclarar de lo que ocurrió. Quizá lo más alarmante ha sido la actitud del organismo al que usted representa, responsable de las infraestructuras ferroviarias: ha utilizado todos los medios a su alcance para alejar —fuera, bicho— cualquier migaja de responsabilidad que pudiera caer en su regazo. Sus argumentos, abogado, podrían gozar de algún crédito en foros poco técnicos, donde se aprecia más la dialéctica que los datos. Sin embargo, el respeto a la verdad —por no citar a las víctimas— exige un enfoque algo más riguroso. Tomaré una frase de su recurso contra el auto de imputación del juez Aláez tal y como aparece reportada en La Voz de Galicia en su artículo del pasado 17 de septiembre, «El ADIF reprocha al juez que exija a sus cargos dotes “adivinatorias”»:

[…] estas imputaciones se basan en fundamentos «erróneos», pues el juez exige a los cargos y personal del gestor ferroviario «que posean la sobrehumana capacidad predictiva, prácticamente adivinatoria, omnisciente» de prever que se podría producir un caso de imprudencia profesional como el que provocó la muerte de 79 personas en Angrois.

La Voz de Galicia, «El ADIF reprocha al juez que exija a sus cargos dotes “adivinatorias”»

Curva de Angrois, de noche
Foto de Contando Estrelas en Flickr (CC-BY)

Abogado, le presento al Análisis de Árbol de Fallos, más conocido por sus siglas en inglés, FTA (de Fault Tree Analysis). Junto con su compañero el Análisis de Árbol de Eventos (que es ETA, es decir, Event Tree Analysis) y el Análisis de Modos de Fallo, Efectos y Criticidad (FMECA, Failure Mode, Effects and Criticality Analysis) son técnicas usadas en el muy desconocido ¿para usted? campo del análisis de riesgos y control de amenazas en sistemas tecnológicos.

FTA es un método deductivo —va de lo general a lo particular— en el que se parte de un evento no deseado (fallo) y se buscan las causas que lo provocan de forma recursiva hasta llegar al nivel más bajo posible en el sistema, formando por el camino un árbol de causas.

Ejemplo de un árbol de fallos (FT) genérico para un sistema ferroviario
Ejemplo de un árbol de fallos (FT) genérico para un sistema ferroviario. El error humano de operación está contemplado con una probabilidad P3.

ETA, por su parte, es un método inductivo. En él parte de eventos que supongan alguna amenaza para el sistema. A cada uno de estos eventos se les aplican las mitigaciones previstas por el diseño, y se analizan las consecuencias resultantes en caso de que funcionen —y la amenaza sea neutralizada— o de que no lo logren, o lo hagan parcialmente —y tenga que entrar en juego una segunda mitigación, en caso de existir. ETA también da como resultado un árbol en el que las raíces son los eventos «amenazantes» y cada rama describe una mitigación prevista, hasta llegar a las consecuencias finales en las hojas.

Por fin, FMECA es una técnica también inductiva, que parte de los modos de fallo conocidos para cada uno de los componentes elementales y determina sus consecuencias en subsiguientes niveles de diseño técnico: módulos, subsistemas y el sistema completo, asignando por el camino valores de probabilidad y criticidad de los fallos.

Estos tres métodos —y alguno más que no he citado— permiten a los expertos en gestión de seguridad una capacidad predictiva que quizá no sea «sobrehumana» ni «adivinatoria», pero que está muy por encima de lo que usted, abogado, reconoce para su defendido. Paradójicamente, podría suceder que las propias certificaciones que ostenta ADIF de acuerdo con su propia Declaración de Red (ISO 31000:2010, ISO 14001:2004 e ISO 9001:2008) parezcan indicar una capacidad predictiva incluso superior a la que estos métodos ofrecen. Pero no me sorprendería ver en algún momento un descargo de responsabilidad en el que afirme que estos certificados no son aplicables al caso concreto que nos ocupa. Por ignorancia mía, seguramente.

Cabeza tractora accidentada, S-730
Foto de Contando Estrelas en Flickr (CC-BY)

Abogado: no quiero despedirme de usted sin hacer una última —e importante— puntualización. Cuando hablamos de sistemas tecnológicos no nos referimos a las vías, a los trenes o a cualquier otro trozo de metal susceptible de recibir un martillazo. Un sistema tecnológico es un conjunto de dispositivos (hardware) controlados por programas (software), gobernados por normativas y diseñados, construidos, operados y disfrutados por personas. La gestión del riesgo debe tener en cuenta todos esos elementos. A estas alturas a nadie le caben dudas de que, como usted dice

[…] existe una imprudencia profesional central —la del maquinista— «y cualquier otra posible, pretendida, hipotética concausa, fundada en conjeturas, es ineficiente por sí sola para producir el siniestro»

La Voz de Galicia, «El ADIF reprocha al juez que exija a sus cargos dotes “adivinatorias”»

Sin embargo, el maquinista formaba parte de su sistema, y su imprudencia debería haber estado recogida en la gestión del riesgo realizado por su representado, ADIF. El árbol de eventos que ETA hubiera arrojado, asociado a esa «imprudencia» es alarmantemente corto. Si algo se ha demostrado con todos los dimes y diretes, tiras y aflojas, idas y vueltas que ha sufrido este desgraciado asunto, es que no existía mitigación posible para el fallo del maquinista. Un terrible error, en efecto. Pero uno ante el que no había defensa posible en su entramado técnico de dispositivos y normas de operación. Quizá si el sistema ERTMS de control continuo en alta velocidad, previsto e instalado en la línea, pero no operativo por problemas mal descritos de «compatibilidad», hubiera funcionado, el maquinista hubiera dispuesto de una barrera ante su despiste. Una curva de frenado apropiada tras la última baliza. Y ahora no estaríamos hablando de la impavidez que le confiere su ¿pretendida? ignorancia ni de 79 vidas perdidas porque a un pobre hombre se le fue el santo al cielo, perdió temporalmente su sentido de la orientación y confundió dos túneles prácticamente idénticos.

15 Comentarios

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LeviLevi

Mi coche tiene un sistema que avisa y frena automáticamente a menos de 30 km/h si detecta un obstáculo y yo no piso el pedal. No garantiza que no te vas a dar la leche, pero la minimiza. Y no es un coche de alta gama sino de tipo medio. Lo primero que pensé al poco del accidente y cuando se empezó a hablar de la responsabilidad del conductor, es que resulta absolutamente inadmisible que en la proximidad de un tramo en el que el tren ha de pasar de 200 km/h a 90 con el evidente riesgo de una curva tan peligrosa, no haya unas medidas de seguridad pasiva (ya resulta inadmisible que no las haya activas) que alerten al maquinista “a lo bestia” de que va pasado de velocidad.

Al abogado, solo añadirle que le eche un vistazo al DRAE y a la definición de “predecir” y la tercera acepción de “prever”, ambas fundamentales en el diseño de cualquier sistema tecnológico, pero sobre todo, en uno que va a medir sus errores de desarrollo en vidas humanas.

eduardoeduardo

Si bien está todo muy bien argumentado y con mucho sentido he de ejercer de abogado del diablo y quedarme con una frase del último párrafo:
“Sin embargo, el maquinista formaba parte de su sistema”
Para ADIF, el conductor no forma parte de SU sistema, es parte del sistema de “Renfe Operadora” y lo que están haciendo en sus declaraciones es echar balones fuera.
El maquinista no aparece en su diagrama porque no es su competencia.

Para lo que nosotros es un sistema indisoluble (maquinista/tren/vias/normativa) aunque dependa de empresas distintas, para los abogados es una tabla de salvación donde agarrarse para conseguir los objetivos de aquellos de los que los contratan.

LeviLevi

No creo que sea así. El maquinista (genérico, independientemente de quien sea o quien le tenga contratado) necesariamente sí ha de formar parte del sistema de ADIF. Lo contrario por ejemplo, supondría aceptar también como válido para ADIF un sistema de frenado que precisase de accionar simultáneamente tres palancas separadas. No sería su problema que la operadora no contratase maquinistas con tres brazos,

eduardoeduardo

El supuesto sistema de frenado al que te refieres iría implementado en el tren, que sería gestionado por Renfe Circulación; cómo frene el tren, usando dos o tres palancas no es problema de ADIF mientras este sistema esté homologado.

Es lo mismo que ocurre en las carreteras. El Ministerio de Fomento pone las carrereras y las compañías de autobuses, el medio de transporte y los conductores. No se puede hacer responsable al Ministerio de un posible accidente debido a que el conductor se despiste.

Yaya

Lamento discrepar. De trenes conozco lo que leo, pero en el trafico en carreteras la administracion publica tiene responsabilidad en infinidad de accidentes, por mal estado de la via, señalizacion insuficiente, diseños del trazado con infinidad de problemas en distancias, peraltes y demas variables, pintura de señales horizontales inadecuada, y asi un largo etcetera que unas veces eximen y otras atenuan la responsabilidad de los conductores. En una linea ferroviaria no contar con el error humano es inadmisible.

JavierJavier

Cuando se hace el diseño de cualquier sistema siempre se tienen que tener en cuenta posibles fallos.

Estoy estudiando informática y ya en primero me exigían hacer control de errores, es decir, diseñar los programas de manera que, si el usuario introduce datos erróneos (o algún subsistema falla, que se considera equivalente) lo detecte y actúe en consecuencia, sin colgarse ni cerrarse ni nada de eso. Si no lo hacía, estaba suspenso.

Ese tipo de cosas, desde un punto de vista puramente de diseño, son CRUCIALES en cualquier ingeniería, porque, tarde o temprano, alguien la caga. Siempre. Y el sistema no puede irse a la mierda por ello.

Joder, es como si un coche vuelca porque ha pinchado una rueda, mueren todos los ocupantes, y el fabricante se lava las manos porque “ellos no tenían culpa de que hubiera un pincho ahí”.
O como si en una casa en la que el instalador eléctrico no ha instalado los plomos muere alguien electrocutado y se desentiende porque “no tiene la culpa de que el muerto haya metido los dedos en el enchufe”.

Pablo Rodríguez

Utilizar la incompetencia como excusa… el colmo de la desvergüenza.

Da gusto leer artículos documentados y razonados. Lo último que escuché en la televisión sobre el accidente es que “el maquinista soltó el volante en la curva”. Creí que era humor negro, pero me equivoqué.

K.K.

Me llama la atención muchísimo que se os pase por un momento si quiera por la cabeza que un abogado tenga que decir lo “correcto”. Está haciendo su trabajo. Es una guerra de argumentos a favor y en contra, el se tiene que preocupar de los que concierne su parte. Si los dos abogados tuvieran que decir lo éticamente “correcto” en todo momento, ¿qué clase de juicio sería ese?
El post está muy, muy bueno. Me encantó. Pero yo en vez de orientarlo a estar a la defensiva con el abogado de Adif, que está haciendo su trabajo, y parece que, bastante bien, porque está encontrando cómo salvarle el trasero a Adif, pues yo lo enfocaría más bien a que fuera un apunte de ayuda para la otra parte, para reforzar la acusación contra Adif.
Es mi opinión.
Saludos.

pilarpilar

Muy bueno el articulo.
No entiendo de trenes pero sí de seguridad, prevencion de riesgos, calidad etc. Y desde el principio me pareció inadmisible que no hubiera medidas de seguridad en un punto tan crítico, más cuando las consecuencias de un error podían ser tan desastrosas. El error humano, Sres, EXISTE!!!, SI, EXSTE!!! y los errores los cometemos todos. La ingeniería, la técnica … está para garantizar la seguridad a pesas de los errores humanos. Por ello, si bien el abogado está haciendo su trabajo y se basa en el poco conocimiento del gran público sobre estos temas, me parece de una bajeza enorme que ADIF, RENFE o quien sea intenten “colgarle el muerto” (perdonenme por la expresión) al maquinista. La comunidad técnica sabemos que la responsabilidad no es solo suya, y los abogados si se lo explicamos también, aunque tengan que defender a sus clientes (Adif….). ESPERO que este LAMENTABLE ERROR Y SUFRIMIENTO DE MUCHS PERSONAS, les sirva a estas compañías y a fomento para profundizar en todos los puntos negros que tengan en sus vías, máquinas, gestión etc para que pongan las medidas técnicas, organizativas, o las que sean necesarias para nunca más tengamos que oir que la culpa la tiene el maquinista (cuando ESO NO ES CIERTO)

MiquelMiquel

Un sistema de este tipo DEBE estar diseñado para impedir que haya un error humano en la medida de lo posible. Y más cuando hay vidas humanas en peligro.
Conozco el caso de una fábrica en la cual tienen una prensa para cortar piel; pues bien para seguridad del/la empleado/a pusieron un sistema que consistía en pulsar dos botones a la vez, muy distantes entre sí, para bajar la prensa. Esto obligaba al/la operario/a a tener los brazos en cruz y, en teoría, impedia accidentes de manipulación.
Al poco tiempo un/una operario/a descubrió la manera de bloquear uno de los botones y solamente pulsaba uno, desgraciadamente, un tiempo más tarde, la prensa le pilló la mano libre.
Actualmente han mejorado el sistema para que los dos botones deban ser pulsados a la vez, pero no funciona si uno de ellos es pulsado con cierta diferencia de tiempo del otro.

AntonioAntonio

Soy maquinista de Renfe con muchos kms. y años de conducción de trenes y con la suerte de no tener un accidente en mi haber por mi respinsabilidad y me resulta dificil dar una opinión sobre el accidente que responsabice a una sola persona a pesar de respondabilizarse el mismo maquinista. En un accidente concurren vsrias cosas y a lo mejor cada cosa corresponde a diferente persona o servicio. Es decir que se deben investigar cada una de las causas que han conducido lamentablemente al fátidico accidente como en otros que se produjeron en el sevicio ferroviario a lo largo de los años. Solo si se averigua todas las causas directas e indirectas que lo causarón se puede llegar a ponet un granito de arena para que otro accifente no de produzca. Pues no solo es respondable la persona que directamente, como en este caso, que ha producido el accidente. Se debe averiguar porque se produjo y solo cuando esto de sepa se podrá o poner los medios personales màs idoneos para que otro no se produzca. Yo por este medio como compañero del maquinista que tuvo la desgracia de conducir el fatídico tren y maquinista de la empresa que me ha dado de comer durante muchid años y saber que pir este medio creo que no aporto nada para que otro tren no tenga este fesgrsciado accidente me van a petmitir que mi opinión no la exponga en este espacio. Por último mis condolencias a los familiares de los fallecidos y heridos y al compañero maquinista que no lo conozco personalmente toda clase de suerte y ànimo en su persona y proceso judicial.

David GómezDavid Gómez

Antonio comparto tu opinión. No es este el medio más correcto donde explicar lo sucedido y proponer mejoras.

Por la sentencia que he podido leer parcialmente, el juez basa su dictamen en que nadie denunció el tramo de Angrois. No había, al parecer, ninguna queja formal y escrita de ningún trabajador de la compañía Renfe o Adif ya fuese conductor/maquinista o mando superior. El juez se ha basado en eso para desimputar y los desimputados lo han tenido fácil ya que a la hora de la verdad nadie se queja como debe hacerlo, es decir por escrito y fuera de la cafetería y fuera de los blogs internautas o medios no oficiales.

Si todos los ciudadanos de este país tuviésemos otra actitud, otro gallo cantaría, en mi opinión.

Un saludo,

David Gómez

OscarOscar

Ha pasado un año exactamente y ha vuelto a pasar exactamente lo mismo con la auxiliar medica infectada de ebola. Nos gobierna la ignorancia,la estupidez y la sobervia .

ChuscoChusco

@Oscar
Claro que nos gobierna la “ignorancia, la estupidez y la soberbia”, porque nuestros políticos prometen cosas basadas en:
– la ignorancia
– la estupidez
– la soberbia

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