Cosecharás tu siembra

Por Colaborador Invitado, el 21 octubre, 2014. Categoría(s): Divulgación • Personajes

Una sola administración de un virus llamado sincicial respiratorio (VSR) fue suficiente para que en el laboratorio del Doctor John DeVicenzo los pañuelos y el fármaco paracetamol pasaran a ser artículos de primera necesidad. Allí voluntarios sanos, varones y mujeres en edad adulta, antes habían sido agrupados, puestos en cuarentena y sus fosas nasales inoculadas con el virus. Un medicamento novedoso y en fase de experimentación llamado GS-5806 estaba listo para entrar en escena.

Aunque el párrafo precedente parezca una sinopsis de una trillada película de ciencia ficción en verdad no lo es. DeVicenzo es un médico especialista en infectología pediátrica que trabaja en la Universidad Norteamericana de Tennessee y los sujetos estudiados son de carne y hueso. La revista médica que el investigador eligió para comunicar recientemente los resultados de su estudio también existe. No es otra que la prestigiosa New England Journal of Medicine (NEJM). El ensayo estuvo patrocinado por una compañía biofarmacéutica norteamericana.

Un “challenge experiment” o si prefiere experimento desafío -mal traducido desde el inglés pero aun así esquemático- es lo que realizó DeVicenzo. La infección por VSR constituye en todo el mundo una causa frecuente de enfermedad y muerte en infantes. Se trata de un problema de salud pública global, que anualmente se encarga de abarrotar de niños con síntomas respiratorios las salas de internación y las unidades de cuidados intensivos pediátricos. También en menor medida genera complicaciones en adultos, especialmente en inmunodeprimidos.

Typhus block in Buchenwald -Flickr CC-
Typhus block in Buchenwald –Flickr CC

Según DeVicenzo no existen en la actualidad tratamientos antivirales efectivos y específicos contra el citado virus. El manejo de los pacientes generalmente se limita al control de los síntomas mientras la infección sigue su inalterado curso. ¿Podría GS-5806, una molécula que administrada vía oral había logrado en estudios preliminares bloquear la entrada del virus a las células, ser una futura opción terapéutica para dichos enfermos? Víctima de una inquietud imperiosa y con información limitada acerca de la eficacia del fármaco recolectada en animales de experimentación -además de algunos reportes previos que no daban cuenta de eventos adversos serios vinculados a GS-5806 en humanos- al investigador no le quedó otra opción que aceptar el desafío.

Ya en 2001 Franklin Miller, doctor del departamento de bioética del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH), en un artículo publicado en la revista médica Clinical Infectious Diseases resaltaba el valor que tenía la inducción deliberada de una infección en voluntarios sanos a la hora de desarrollar nuevas vacunas o fármacos. También a este tipo de estudios los consideraba útiles para conocer más a fondo los mecanismos por los cuales se produce una determinada enfermedad infecciosa en humanos. Miller los consideró viables desde el punto de vista ético, siempre y cuando estén apoyados sobre unas bases científicas racionales y conducidos con especial hincapié en la seguridad de los pacientes.

The Nazi Horror Show

Para Susan Lederer, especialista en bioética e historia de la medicina y además profesora de la universidad norteamericana de Wisconsin, progresos en la prevención o tratamiento de enfermedades como viruela, fiebre amarilla, malaria o influenza han venido de la mano de la administración deliberada de gérmenes en voluntarios sanos. “Aunque desafortunadamente algunos estudios no han tenido en cuenta importantes cuestiones éticas”, se lamentó en una editorial publicada también en NEJM.

“El gran desafío de este tipo de ensayos es negociar un balance entre el necesario avance del conocimiento médico y el respeto imperativo del bienestar y autonomía de los participantes”, sintetizó Lederer. Algo que recién comenzó a ganar mayor preocupación a partir del Código de Ética Médica de Núremberg. Fue publicado en 1947 luego de un resonante juicio en el cual se condenaron atrocidades cometidas por médicos del régimen Nazi.

Eugen Kogon, fue entre otras cosas historiador alemán, preso político, y también un sobreviviente del holocausto. Pasó seis años en Buchenwald, un campo de concentración ubicado en las afueras de la ciudad alemana de Weimar. Allí desde 1941 investigadores nazis- entre los que se encontraba el doctor Erwin Ding-Schuler-buscaban el desarrollo de una vacuna preventiva contra la epidemia bacteriana de Tifus exantemático. Alarmados por la alta mortalidad de las tropas militares en el frente oriental comenzaron a experimentar con prisioneros de los Blocks 46 y 50.

Buchenwald barbed wire -Flickr CC-
Buchenwald barbed wire –Flickr CC

Se cree que alrededor de 750 personas sucumbieron en los citados ensayos. Alrededor de 600 fueron infectados por vía endovenosa con 0.5 a 1 centímetro cúbico de sangre contaminada con tifus con la única finalidad de pasar a ser reservorios del germen. Los investigadores buscaban tener siempre disponibles un stock de microorganismos de diversas cepas.

Ciento cincuenta prisioneros participaron además en ensayos en los cuales se midió la eficacia de algunas vacunas en comparación con el placebo. Para ello recibieron también en sus venas sangre contaminada con tifus. Luego de obtenidas las conclusiones de los estudios, aquellos que no claudicaron ante la fiebre, las erupciones y el delirio fueron asesinados con la administración intracardiaca de diez centímetros cúbicos de fenol.

Kogon durante su estadía en Buchenwald tuvo la penosa tarea de ser asistente médico del Dr. Ding-Schuler. Participó luego del Juicio de Núremberg en calidad de testigo privilegiado. Cuando el tribunal le preguntó si creía que los prisioneros estudiados tenían en claro que se exponían al tifus, y que podían morir, respondió rotundamente que no. “Les habían dicho que tendrían solo una fiebre leve”, agregó.

Núremberg sentó normas éticas de investigación clínica en humanos que rigen hasta la actualidad. La obligatoriedad de recabar -antes del inicio del estudio- el libre consentimiento de los participantes luego de haberles informado todos los beneficios y riesgos posibles, la necesidad de experimentación previa en animales o el derecho de los pacientes a retirar el consentimiento prestado y abandonar el estudio cuando así lo deseen, son algunas de las cuestiones retomadas por otras normativas como la Declaración de Helsinski y la Guía de Buenas Prácticas Clínicas (BPC).

Una noche de sexo en Guatemala

En una oscura y vieja prisión de Guatemala, mientras el mundo se horrorizaba con la luz aportada por los testimonios de Núremberg, algunos reclusos sin saberlo acumulaban otra condena. Decenas de prostitutas habían venido a consolarlos. Para ellos era una linda ración, una copa de lo mejor. Si las lenguas no eran sinceras ya estaban acostumbrados, igual les gustaba oírlas. Una noche de lujuria, pero quién diría una impensada puerta de entrada a un nefasto ensayo clínico. Todo financiado por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos.

Con la anuencia de autoridades oficiales guatemaltecas el médico norteamericano John Cutler lideró entre 1946 y 1948 un grupo de investigadores que intentaron determinar la eficacia de medicamentos como la penicilina en la prevención de sífilis, gonorrea y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS). Para ello creyeron necesario exponer intencionalmente no solo a prisioneros, sino también a soldados y a enfermos psiquiátricos. Aquellos que no sufrieron alguna ETS por vía sexual fueron luego inoculados de manera artificial y poco placentera. Para asegurar la adhesión al estudio, que contó con la realización de punciones con la finalidad de extraer sangre y líquido cefalorraquídeo para análisis, los investigadores proporcionaron a los participantes además paquetes con cigarrillos.

Alrededor de 1308 personas -incluidas algunas prostitutas que no tenían ETS y que serían utilizadas luego para transmitir la infección- tomaron parte en los experimentos de exposición. Del total de los damnificados está documentado que solo 678 recibieron posteriormente algún tipo de tratamiento.

Cutler nunca publicó lo realizado en Guatemala. Recién en 2010, Susan Reverby, una profesora del Wellesley College de Boston, encontró azarosamente documentos reveladores en la universidad norteamericana De Pittsburgh. Reverby se hallaba en medio de la redacción de un libro acerca del Estudio Tuskegee, otro infame ensayo clínico realizado entre 1932 y 1972. Allí 400 afroamericanos con sífilis fueron diagnosticados y librados a la evolución natural de la enfermedad sin ningún tipo de tratamiento. Cutler en la década del sesenta había estado involucrado como investigador en el citado estudio.

En 2011 una comisión de bioética, solicitada por el presidente de los Estados Unidos Barack Obama, calificó lo sucedido en Guatemala como éticamente imposible de justificar. Antes en 2010 el presidente había telefoneado a su par guatemalteco Álvaro Colom para ofrecerle las disculpas del caso en nombre del país norteamericano.

El jardinero de Jenner

James Phipps tenía ocho años cuando protagonizó uno de los pasajes más trascendentes de la historia de la medicina. Corría mayo de 1796, la viruela humana aún hacía estragos, y en la localidad inglesa de Berkeley un médico que conocía a su padre le pedía prestado el brazo. Atemorizado el niño miraba para otro lado, mientras dos incisiones superficiales y paralelas eran trazadas como surcos de arado.

Tampoco prefirió observar demasiado cuando el médico sembró en dichos surcos un material obtenido de una lesión pustulosa de viruela bovina. Luego de esa pionera experiencia desarrolló al séptimo día cierto malestar pasajero en la axila, durante el noveno escalofríos, pérdida del apetito y una ligera cefalea. No sabía que a partir de entonces la ordeñadora Sarah Nelmes y su vaca Blossom siempre lo protegerían.

Edward Jenner's Hair -Mutter Museum in Philadelphia- Flickr CC
Edward Jenner’s Hair -Mutter Museum in Philadelphia- Flickr CC

Durante el 1 de julio de 1796 Edward Jenner – el médico en cuestión- inoculó en el pequeño James por medio de punciones y cortes en ambos brazos material proveniente de una lesión de viruela humana. Pero no fue una, sino más de veinte, las veces en que deliberadamente lo expuso. Phipps nunca a lo largo de su vida desarrolló la enfermedad.

James gracias al experimento cosechó una inmunidad a toda prueba frente al virus responsable de la viruela, pero también una casa y un trabajo estable como jardinero en lo de Jenner. Para el médico significó un lugar en el Olimpo y la consagración como científico y benefactor de la humanidad. Gracias al desarrollo de su vacuna casi doscientos años después, más precisamente en 1979, la Organización Mundial de la Salud certificó la erradicación de la temible viruela en el planeta Tierra.

Pero ese exitoso camino recorrido no estuvo exento de la germinación de cuestionamientos iniciales que acapararon la atención pública. Tal como ocurrió con el naturalista Charles Darwin -tristemente caricaturizado como un mono luego de la publicación en 1859 de su monumental obra El Origen de las Especies– los vacunados por Jenner según la sátira sufrían una monstruosa metamorfosis en la cual pequeñas vacas emergían como apéndices en distintas partes del cuerpo.

Genova,, musei di Nervi, Galleria d'Arte Moderno, Giulio Monteverde, Jenner (1872 -Flickr CC
Genova,, musei di Nervi, Galleria d’Arte Moderno, Giulio Monteverde, Jenner (1872 –Flickr CC

Para no ser menos el filósofo alemán Immanuel Kant creía que “la inoculación al hombre a través de la sustancia de un animal de inferior especie no puede ser considerada ni más ni menos que la inoculación de la bestialidad”.

De quien se polemizó poco fue de James Phipps. Nadie quiso conocer sus sensaciones durante y después del experimento, tampoco si creía que había sido elegido por su condición socioeconómica desventajosa o si en algún momento pensó que iba a morir producto de la exposición. Falleció en 1853, y no de viruela. Antes en 1823 había sido uno de los asistentes al funeral de Jenner. Parece que nadie le preguntó tampoco que sentía en ese momento.

¡Ya basta Hugh!

Si bien debe ser analizado en el contexto de la época, los especialistas en bioética concuerdan que un ensayo como el realizado por Jenner en la actualidad no pasaría la primera ronda de discusión de un comité. Igual suerte correría otro realizado por el matrimonio Mac Donald.

A diferencia de Jenner, quien tenía un hijo pequeño al que prefirió no exponer durante su primera experiencia, los investigadores norteamericanos Edith y Hugh Mac Donald desarrollaron una vacuna contra la peligrosa tos convulsa y no dudaron en probarla inicialmente en sus retoños. No se sabe bien cuál fue el criterio de randomización que emplearon, pero en febrero de 1933 a mamá Edith, Robert de 9 años edad y John de 8, se les asignó la vacuna. A William también de 8 años de edad y a David que acusaba 6, nada.

En julio del mismo año, luego de un período de cuarentena, las fosas nasales y la garganta de los cuatro niños fueron inoculadas por Hugh. Recibieron aproximadamente 140 bacterias Bordetella pertussis cada uno. El bando de los no vacunados fue el que peor la pasó. Desarrollaron al segundo día un cuadro de tos que progresivamente empeoró. “Dormía en la misma cama que John, pero él nunca tosió”, recordó William. La familia Mac Donald no solo sobrevivió, sino que en 1943 en honor a sus aportes en la lucha contra la tos convulsa posó para la conocida revista Reader´s Digest.

Hugh ayudó a salvar millones de vidas, pero aún así no se quedo quieto. Luego se interesó en el estudio del virus responsable de la poliomielitis, una enfermedad que afecta al sistema nervioso y genera secuelas incapacitantes que en algunos casos llevan directamente a la muerte. Con una vacuna antipolio en las gateras, Hugh posó su atención en un quinto hijo llamado Richard. El menor de los Macdonald se había perdido el experimento de la tos convulsa. “Tiempo Muerto. Una vez en la vida es suficiente”, dicen que se le oyó decir a mamá Edith.

Sigue en carrera

DeVicenzo en tanto continúa en carrera. GS-5806 en el estudio publicado en NEJM ha demostrado ser más efectivo que el placebo. Aquellos que lo recibieron presentaron síntomas respiratorios menos severos y una menor cantidad de partículas virales en las secreciones nasales. Ningún paciente sufrió eventos adversos serios vinculados al fármaco. Todos sobrevivieron a la exposición a VSR.

Según la metodología expuesta por el investigador el estudio conto con el visto bueno de un comité de bioética independiente, los participantes dieron su consentimiento informado antes de comenzar su participación y estuvo siempre conducido bajo normativas BPC vigentes.

Otros trabajos deberán nuevamente poner a prueba la seguridad y eficacia clínica del aspirante a antiviral, pero al menos con este ensayo GS-5806 parece haber echado raíces. Y lo ha logrado gracias a la siembra de VSR en fosas nasales de voluntarios sanos.

Este artículo nos lo envía Fernando Fuentes. Nació en Argentina. Recorrió aulas de universidades y salas de hospitales tratando de emular a Hipócrates. También pasó algunas horas en un curso de periodismo científico en la Fundación Instituto Leloir, en la ciudad de Buenos Aires. Desde hace algunos años se dedica a la divulgación científica. Ha escrito numerosos artículos acerca de diversas temáticas científicas, siempre destinados al público en general. Puedes visitar su blog o seguirle en twitter.

Referencias científicas y más información:

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1401184
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1408554
http://cid.oxfordjournals.org/content/33/7/1028.full.pdf



Por Colaborador Invitado, publicado el 21 octubre, 2014
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