Lo que debes saber sobre el ictus

Por Colaborador Invitado, el 23 septiembre, 2015. Categoría(s): Medicina
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QUE ES UN ICTUS?

El ictus (denominado stroke en ingles: golpe) es un daño cerebral ocasionado por una afectación de la pared de las arterias que irrigan a la cabeza, tanto cerebro como estructuras próximas como el cerebelo o tronco del cerebro.

Los síntomas en ambos son similares, pérdida súbita y brusca de fuerza en un hemicuerpo, sensibilidad, alteración de un hemicampo visual, alteración lenguaje en forma de comprensión o expresión o articulación del misma, inestabilidad o en situaciones muy graves cuando afecta el tronco del cerebro puede presentarse como un coma.

Cerca de un 10% de los casos en días previos presentan un síntoma transitorio que puede indicar que se está produciendo alguna alteración del flujo cerebral (AIT; accidente isquémico transitorio), siendo muy importante su consulta a un servicio de urgencias dado que suele ser la antesala de un próximo episodio ictal.

De forma simple se dividen en dos tipos, el principal grupo son los ictus isquémicos representan el 85% de los casos y está ocasionado por la oclusión de una arteria por un trombo con la consiguiente falta de circulación a los tejidos e indefectiblemente la aparición de un área cerebral de isquemia (fallo de función del tejido cerebral y actividad y potencialmente reversible) y de perdurar en el tiempo finalmente infarto cerebral (daño irreversible del tejido nervioso e irrecuperable).

El otro gran subgrupo son los ictus hemorrágicos (15% de los casos), ocasionados por la ruptura de una arteria que aporta el flujo sanguíneo craneal y que comporta una extravasación de sangre en el tejido cerebral (“derrame cerebral”).

Si bien se ha asociado a edad avanzada por diferentes motivos se ha incrementado el porcentaje de pacientes jóvenes con ictus, siendo una de las principales causa de discapacidad en la población y la primera causa de muerte en mujeres. Cada 6 minutos se produce un ictus en España.

CAUSAS

Si bien ambos subgrupos de ictus presentan clínicamente la misma semiología (son indistinguibles desde el punto de vista de signos y síntomas) sí presentan diferentes características en su causa (etiología) y en su pronóstico.

Los ictus isquémicos suelen producirse por la oclusión de una arteria por un trombo, proveniente o migrado de otro origen que no sea los vasos intracraneales como por ejemplo el corazón (arritmias como la fabricación auricular o enfermedades valvulares cardiacas) o el arco aórtico o raramente de las extremidades inferiores embolismo paradójico). Menos frecuentemente es debido a un trombo que se forma in situ sobre una placa de ateroma en la pared arterial de un vaso cervical o craneal (la temida aterosclerosis causada por factores de riesgo vascular mal controlados: hipertensión, diabetes, dislipemia, fumador, obesidad, sedentarismo).

En el grupo de ictus hemorrágicos la hipertensión mal controlada o la presencia de aneurismas (dilatación de la pared vascular y su ruptura presente en el 1% de la población), pueden derivar en esta hemorragia, muy grave en la mayoría de casos si no se actúa con celeridad en su diagnóstico y tratamiento.

Imagen en TAC de ictus isquémico y hemorrágico.
Imagen en TAC de ictus isquémico y hemorrágico.

TRATAMIENTO-TIEMPO

En los ictus isquémicos la posibilidad de romper el trombo de forma farmacológica con un fármaco que lise el trombo (trombolisis) o con novedosos dispositivos mecánicos endovasculares que extraigan el trombo cerebral mediante un cateterismo por vía inguinal, ha cambiado radicalmente el pronóstico de estos pacientes. A su vez en los ictus hemorrágicos nuevos ensayos clínicos permiten extraer una hemorragia cerebral de forma mínimamente invasiva a través de un catéter colocado y guiado mediante neuronavegación, con posterior aspiración de esa sangre extravasada, evitando intervenciones neuroquirúgicas que requieren un gran acceso a través del craneo.

Pero un factor muy importante en esta patología es el tiempo.

Cuanto antes se consiga establecer el diagnóstico y antes el tratamiento en el caso de un ictus isquémico o el hemorrágico mejores resultados funcionales se van a conseguir en ese paciente y mayor posibilidad de supervivencia. Bajo un lema “el tiempo es cerebro” se han difundido diferentes anuncios en mass media para concienciar a la población y establecer un diagnóstico precoz. A su vez las diferentes comunidades autónomas establecen circuitos de derivación urgente a centros especializados de ictus mediante los servicios de transportes de emergencias médicas.

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TELEICTUS

Un sistema que estamos utilizando cada vez más diferentes servicios de neurología es el “teleictus”. Permite valoración 24h/365 días por parte de un neurólogo mediante videoconferencia de un paciente que ha llegado a un hospital comarcal donde no existía la posibilidad de consulta inmediata de neurólogo. Sin embargo tiene la posibilidad de realizar un TAC cerebral y una atención básica urgente en un servicio de urgencias. El neurólogo situado en un centro de referencia puede valorar a este paciente por el equipo de videoconferencia-protegida ayudado por el médico del centro remoto que asiste el paciente. Junto a esto visita un portal web de radiología del TAC que le acaban de realizar.

Se valorará si se tiene que iniciar algún tratamiento que rompa el trombo (trombolisis) y/o derivar al centro desde donde está el neurólogo realizando la videoconferencia (centro de referencia de ictus). Esta valoración permite ganar tiempo en el diagnóstico (aproximadamente una hora) y establecer un plan de tratamiento eficaz.

En nuestro centro, el Hospital Universitario de Bellvitge en Barcelona, la valoración por teleictus se realiza desde el año 2011 y es una herramienta que permite no solo tratar al paciente sino una gran ayuda en el diagnóstico y formación de compañeros de servicio de urgencias de centros comarcales que en la mayoría de ocasiones no disponen de especialistas neurólogos para valoración en urgencias. De hecho esta actividad desde hace 2 años se realiza con un dispositivo portátil y el software correspondiente (Teleictus 2.0) desde cualquier lugar donde se encuentre el neurólogo (Plan Director de la Enfermedad Vascular Cerebral, Departament de Salut, 2013).

NUEVOS TRATAMIENTOS.

Lo que ha cambiado radicalmente el pronóstico de estos pacientes es la aparición de tratamientos en la fase aguda del ictus isquémico que consiguen recanalizar la arteria ocluida por un trombo.

1 La trombolisis farmacológica (rt-PA; Actylise) por vía endovenosa (por vía periférica a través de infusión por un brazo) administrado en las primera horas del ictus (sólo en las primeras 4 horas y media desde el inicio de los síntomas) ha permitido incrementar hasta un 55% los pacientes que son capaces de recuperarse tras un ictus con independencia funcional, es decir quedaran asintomático o un mínimo síntoma que no limitará su vida de forma importante.

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Este tratamiento utilizado de forma habitual desde hace poco más de 10 años multiplicó por dos la independencia funcional; (hasta entonces sólo lo conseguíamos en menos del 25% de pacientes a pesar de los cuidado médicos protocolizados en unidades de ictus).

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2 Trombolisis mecánica o tratamiento endovascular. Aquellos pacientes que no mejoran tras la trombolisis farmacológica o en los que por el tiempo de evolución en su consulta a urgencias (mayor de 4 horas y media desde inicio de los síntomas) no se permite el tratamiento farmacológico por riesgos de provocar sangrados pero pueden beneficiarse de estos tratamientos endovasculares. Conseguir en estos acceder al trombo y extraerlo es posible mediante dispositivos con forma de malla, stents, no utilizados por nosotros para dilatar la arteria ocluida sino atrapar el trombo y extraerlo fuera del organismo mediante un acceso inguinal.

Primero hay que asegurar mediante un angio-TAC que hay un gran trombo cerebral que dificulta la perfusión cerebral. Seguidamente ver las posibilidades de acceder al trombo (posibles dificultades anatómicas, dado que se accede desde la porción inguinal y los catéteres que se pasan por via endovascular desde la ingle pueden ser de difícil acceso hasta acceder al trombo, más de 1 metro de catéter por dentro de un vaso arterial). Finalmente que estén en una localización que su acceso y extracción con estos dispositivos no se asocie con un alto riesgo de romper la arteria. En estos casos es necesario una valoración muy juiciosa teniendo en en cuenta la extensión de los daños ya establecidos en el tejido cerebral y visualizados mediante una TAC debido al tiempo que ha tardado en llegar el paciente al hospital, sopesando riesgos y beneficios.

ictus4Esta técnica ha revolucionado el tratamiento de los ictus. A pesar que hospitales como el nuestro desde 2010 utilizaba esta técnica como uso compasivo en este año 2015 nada menos que cinco estudios multicéntricos entre ellos uno español finalmente ha conseguido demostrar la eficacia de estos tratamientos endovasculares (ESCAPE, EXTEND IA, MR.CLEAN, SWIFT-PRIME y REVASCAT). Todos estos ensayos han sido publicados en menos de 5 meses en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine, algo inaudito para un tratamiento médico. Esto permite ser reconocido en las guías médicas como un nivel de evidencia máximo y por consiguiente recomendación a diferentes sistemas sanitarios de su implantación.

La dificultad de estos tratamientos es que exigen centros hospitalarios de muy alta tecnología disponibles 24h/365d (por consiguiente todos centros públicos en nuestro pais), que permitan no solo realizarlo sino planificar previamente el procedimiento con un coste muy elevado, que lógicamente se sopesa con el beneficio incalculable de devolver funciones motoras, lenguajes o visuales a un paciente que difícilmente presentaría una recuperación importante a pesar la correcta rehabilitación.

Esto ha mejorado el pronóstico funcional de estos pacientes tan graves con una posibilidad de independencia funcional a más del 50% y mortalidad menos del 15%, cuando eran pacientes que presentaban antes del 2010 una independencia funcional de tan solo el 20% y una mortalidad de casi el 50%.

EL FUTURO:

El conseguir establecer el diagnóstico de un ictus lo antes posible mediante determinación de algún biomarcador de daño cerebral, mejorar el porcentaje de recanalización con estos tratamientos/dispositivos de última generación (I+D en biotecnología) y a su vez conseguir que el tejido cerebral en riesgo (isquémico) se mantenga vital todo el tiempo posible hasta que se consiga recanalizar la arteria ocluida son objetivos en mente de diferentes investigadores.

En este último sentido, tratamientos neuroprotectores que permitan mantener las células isquémicas viables hasta conseguir la recanalización del vaso o tratamientos que permiten mantener una circulación compensadora ante una obstrucción de un vaso mediante otras arterias que aporten por una circulación colateral flujo a la zona isquémica son unos importantes objetivos. Un ensayo clínico actual permite mediante estimulación eléctrica de nervios craneales una vasodilatación de las arterias que aportaran una perfusión de lujo a un territorio que sufre la isquemia a pesar de mantenerse una obstrucción de un vaso importante que irriga esa zona isquémica. Se consigue así mantener viable un tejido a pesar una obstrucción aguda, para mejorar la recuperación del paciente.

Un objetivo que deberán marcarse en las diferentes autonomías es definir los centros sanitarios de referencia, unidades de ictus, establecer circuitos y sistemas de transportes médicos para poder acceder a tiempo a estos tratamientos.

Algo que es dificil de explicar para un profesional sanitario es la inmensa emoción de ver como un paciente que está hemipléjico, tetrapléjico o con alteración del lenguaje, situación que hace unos años era considerado un daño irreversible, actualmente se es capaz, en casi 2/3 de los casos, de conseguir una recuperación clínica casi completa tras aplicar estos tratamientos en las primeras horas en urgencias o unidad de ictus.

Estoy seguro que en muchas ocasiones esta emoción es tanto o igual a la de sus familiares, sólo nosotros hemos vivido durante años la frustración de la discapacidad severa que venía después de las primeras horas del ictus y no dejamos de sorprendernos de ver como hemos podido cambiar su evolución gracias a estos tratamientos, tecnología y profesionalidad de los equipos asistenciales.

Este artículo nos lo envía el Dr Pere Cardona, Coordinador de la Unidad de Ictus y Programa de Atención al Ictus del Servicio de Neurología en el Hospital Universitario de Bellvitge (HUB). También es Profesor asociado Universidad de Barcelona (UB)

Además aprovechamos para recomendarte encarecidamente la charla en Naukas Bilbao 2015 de nuestro colaborador Azuquahe Pérez titulada: ¿Ictus? No, nosotros no tenemos plantas en casa…



Por Colaborador Invitado, publicado el 23 septiembre, 2015
Categoría(s): Medicina

 

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