¿Cuál es el problema con el diagnóstico precoz?

El concepto de diagnóstico precoz de las enfermedades, y en particular el del cáncer, tiene un atractivo casi irresistible para la mayoría de nosotros. Reconozcámoslo, a todos nos seduce la idea de tener la posibilidad de detectar un tumor en su fase inicial, porque creemos que así el tratamiento podrá abordarse más fácilmente, y su pronóstico será mejor.

Hemos sido educados en la creencia de que más diagnósticos y, sobre todo, diagnósticos más precoces, son sinónimo de una medicina mejor. Este paradigma del diagnóstico precoz se nos ha ido transmitiendo desde hace muchos años y lo asumimos como uno de los logros de nuestra medicina moderna. Ya en el año 1924, el cirujano Dr. Joseph Colt Booldgood del Hospital Johns Hopkins de Baltimore publicó en el New York Times una llamada a la acción: “Las muertes por cáncer podrían ser prácticamente eliminadas […] si las personas afectadas buscaran ayuda médica de forma inmediata tras descubrir un crecimiento extraño en alguna parte de su cuerpo” [1].

Resulta obvio que este cirujano sobrestimaba el impacto de las estrategias de detección temprana, pero estaba convencido de que ese era el mejor camino para combatir el cáncer. Han pasado casi cien años desde aquellas declaraciones y, persiguiendo la misma meta de reducir las muertes por cáncer, la tecnología médica ha avanzado mucho en lo que respecta al diagnóstico precoz. Actualmente existen programas de cribado diagnóstico, cuyo objetivo es detectar los tumores cuando aún no se han manifestado clínicamente, es decir, antes de que muestren sus síntomas.

De los programas de cribado, el del cáncer de mama es el que cuenta con más popularidad y en el que se ha hecho una inversión mayor. En nuestro país está en marcha desde los años 90 y consiste en la realización de mamografías cada dos años a todas las mujeres entre 50 y 69 años (en algunas comunidades autónomas desde los 45 años) que no hayan sido diagnosticadas previamente de cáncer de mama. También existen programas para la detección precoz del cáncer de colon, de próstata, de tiroides o de cérvix, más o menos sistemáticos, y dirigidos en general a los sectores de la población con más riesgo.

Estos programas tienen muy buena acogida por parte de los profesionales sanitarios y un gran reconocimiento público; sin embargo, las estadísticas muestran que el cáncer sigue siendo una de las enfermedades que causa más muertes en los países desarrollados.

En efecto, lo cierto es que a pesar de los grandes esfuerzos que se están haciendo con las campañas de detección precoz, la mortalidad por cáncer no ha decrecido de forma notable en los últimos años, aunque sí que ha habido un incremento de los casos diagnosticados y tratados.

En la figura siguiente se representan la incidencia y la mortalidad por cáncer para la próstata, la mama, el melanoma y el tiroides. Estos datos han sido obtenidos de la base de datos de SEER y corresponden a los ciudadanos norteamericanos mayores de 40 años.

Figura 1. Fuente: Annu. Rev. Med. 2009; 60: 125-137
Figura 1. Fuente: Annu. Rev. Med. 2009; 60: 125-137

Las gráficas muestran un aumento en la incidencia del cáncer, pero en cambio no hay una reducción significativa en el número de muertes en ninguno de los cuatro tipos de cáncer analizados. Además, muchos expertos aseguran que la menor tasa de mortalidad se debe fundamentalmente a la mejora en los tratamientos y no al diagnóstico precoz. Y es que, si el diagnóstico precoz fuera efectivo, debería de haber una disminución de los casos diagnosticados en estadios avanzados acorde al aumento de los de estadio inicial, hecho que tampoco se observa (ver figura 2). Estos datos, que pueden resultar chocantes y muy poco intuitivos, se alejan mucho de lo que se esperaba a priori con la puesta en marcha de los programas de diagnóstico precoz.

 Figura 2. Fuente: Annu. Rev. Med. 2009; 60: 125-137
Figura 2. Fuente: Annu. Rev. Med. 2009; 60: 125-137

Pero, ¿no tenemos todos la idea de que el cáncer es una enfermedad en la que es clave detectarla “pronto”? ¿Por qué los programas de cribado hacen que aumente la incidencia y en cambio no se reducen los casos en estadios avanzados ni las muertes de forma significativa?

El principal problema radica en el sobrediagnóstico, que a día de hoy es un hecho inherente a los programas de cribado. El sobrediagnóstico es un concepto muy complejo, para el que no existe una definición única, y está relacionado con lo que entendemos por enfermedad. Consiste en la detección de tumores asintomáticos, a menudo en campañas de cribado, que bien no crecen o que crecen tan despacio que no van a causar problemas médicos a los pacientes en ningún momento a lo largo de su vida.

El sobrediagnóstico no es un diagnóstico erróneo y tampoco hay que confundirlo con falsos positivos. El diagnóstico erróneo se produce cuando un patólogo hace un diagnóstico incorrecto de un tumor y por lo tanto otros patólogos no estarían de acuerdo con que se trata de ese tipo de cáncer. Los falsos positivos se dan cuando se obtiene un resultado positivo pero tras pruebas posteriores se llega a la conclusión de que no se trata de esa enfermedad. A diferencia de los dos casos anteriores, un paciente sobrediagnosticado sí que tiene un tumor que cumple los criterios patológicos para que sea considerado cáncer; pero se trata de un tumor que no va a evolucionar, o que incluso puede remitir espontáneamente.

Hay un médico americano, Gilbert Welch, que utiliza la analogía con animales para explicar lo heterogénea que es la progresión de los tumores y ayudar a entender el concepto de sobrediagnóstico, que a priori nos puede resultar contraintuitivo [2].

Figura 3. Fuente: NCI Division of Cancer Prevention
Figura 3. Fuente: NCI Division of Cancer Prevention

En la figura 3 los pájaros, que se ponen a volar casi de forma inmediata, representan los tumores de más rápido crecimiento, los que evolucionan tan deprisa que es muy improbable que se detecten mediante cribado: el paciente detecta síntomas enseguida. Son en su mayoría los llamados tumores de intervalo, los que se detectan por primera vez entre prueba y prueba de cribado y son los que en general tienen peor pronóstico.

Las tortugas y los caracoles se mueven tan despacio que para ellos el cribado es innecesario, porque su pronóstico va a ser bueno aunque no se haga nada. Pero estos tumores sí se detectan en las pruebas de cribado y constituyen, en general, todos los tumores que son sobrediagnosticados.

El cribado tienen sentido exclusivamente para los osos, que son los tumores de crecimiento lento, aquellos que son capaces de detectarse en estas pruebas y un tratamiento en su fase precoz puede ser capaz de cambiar la evolución del mismo.

A medida que se publican más y más estudios acerca de los resultados de los programas de cribado se está viendo que, de los tumores asintomáticos que se detectan, una minoría de los tumores son osos y un porcentaje muy alto resultan ser tortugas y caracoles. Esto explica por qué el diagnóstico precoz no reduce significativamente ni las muertes ni los casos de la enfermedad en estadio avanzado.

Entonces, a la vista de las evidencias, ¿por qué estos programas siguen teniendo tanta acogida y el paradigma del diagnóstico precoz sigue tan vigente en nuestra sociedad?

Obviando los aspectos políticos y los conflictos de interés, hay varias razones fundamentales que lo explican y que son las que tienden a legitimar la validez de las estrategias de detección temprana [3].

La primera es que hay unos sesgos inherentes al diagnóstico precoz que pueden llegar a confundir y a llevar a conclusiones erróneas incluso a los profesionales más preparados.

Los médicos observan en sus consultas que la supervivencia de sus pacientes aumenta desde que se han puesto en marcha los programas de cribado. Esto es cierto, ya que éstos permiten detectar la enfermedad antes y, no es que las personas vivan más, pero sí que viven más tiempo como pacientes, con la enfermedad diagnosticada. Es decir, la supervivencia aumenta aunque no la esperanza de vida de los pacientes. Además, debido al sobrediagnóstico, también ocurre que la tasa de mortalidad baja entre los enfermos de cáncer y la percepción de los profesionales es que sus pacientes tienen mejor pronóstico porque la proporción de casos avanzados de la enfermedad frente a la de los estadios iniciales decrece. Como los programas de cribado convierten a muchas personas sanas en enfermas durante años, mejoran las estadísticas de los pacientes de cáncer, pero no necesariamente de la población total, que es el dato realmente significativo.

La otra razón por la que el diagnóstico precoz resulta muy controvertido y es fuente de tanta polémica es que a día de hoy no es posible distinguir entre los distintos tipos de tumores a nivel individual. Aunque hay muchas líneas de investigación abiertas y se están haciendo algunos avances, todavía no se puede predecir con certeza cuáles de ellos están destinados a evolucionar y cuáles no. En el caso de la mama, como explica Manuel Vilches [4], los estudios señalan que por cada mujer que prolonga su vida gracias a los programas de cribado entre 3 y 50 mujeres son sobrediagnosticadas y en el caso del cáncer de próstata los números son aún menos favorables al cribado. Y no debe perderse de vista, aunque a veces parece que no se tiene presente, que los tratamientos del cáncer consisten en cirugías muy agresivas y en muchos casos implican también radioterapia y quimioterapia, lo que conlleva efectos secundarios muy serios y fuertes toxicidades, con segundos cánceres inducidos e incluso la muerte. Para el cáncer de mama hay estudios que concluyen que el número total de muertes es el mismo entre las poblaciones cribadas y no cribadas si se tienen en cuenta las muertes debidas a los tratamientos [5].

Muchos de los que estáis leyendo este artículo seguro que no erais conscientes de los riesgos y los daños asociados al diagnóstico precoz. Y tampoco lo son los miles de mujeres que son invitadas cada dos años a hacerse las mamografías, ni los hombres que a los 60, 65 o a la edad que considere su médico, se hacen un análisis de sangre para medir su PSA. Nuestro sistema sanitario está organizado de tal forma que a los pacientes no se les da la información correcta, ya que hay una tendencia generalizada a sobrestimar los beneficios y a minimizar e incluso a ocultar los perjuicios de las pruebas de diagnóstico precoz en pacientes asintomáticos.

Explicar el sobrediagnóstico no es tarea fácil, porque hay discrepancias entre los diferentes estudios y en algunos casos muchas incertidumbres. Y, como explicamos hace unas semanas [6], a todos nos cuesta entender las probabilidades y más aún cuando se trata de nuestra salud o la de nuestros familiares, asunto en el que es complicado mostrarse pragmático y racional. Pero es una obligación de las autoridades sanitarias y de los profesionales el informar correctamente a los pacientes de los pros y los contras de los programas de cribado. Y habrá quienes quieran hacerse las pruebas y quienes no, porque cuando no hay certezas y existe un equilibrio muy delicado entre los beneficios y perjuicios, distintas personas en la misma situación pueden tomar decisiones diferentes.

Afortunadamente, cada vez son más los profesionales sanitarios que se están haciendo eco de las evidencias, que reconocen el sobrediagnóstico y son más escépticos e incluso críticos con el diagnóstico precoz, e informan a sus pacientes en consecuencia. Además también se están manifestando para que haya un cambio en la nomenclatura y se deje de etiquetar con la palabra cáncer a algunas afecciones que no están destinadas a evolucionar. Es lo que ocurre, por ejemplo, con el carcinoma ductal in situ, el cáncer de mama no invasivo más común, del que un porcentaje muy alto se detecta en las mamografías de cribado y que no causará nunca la muerte de la mujer y, en muchos casos, tampoco síntomas [7].

En septiembre de 2016 se celebrará en Barcelona la cuarta edición del Congreso Médico Internacional “Preventing Overdiagnosis: winding back the harms of too much medicine” [8]. Decenas de investigadores, médicos y otros profesionales de la salud se reunirán para debatir acerca del problema que supone el sobrediagnóstico, una realidad presente en prácticamente todas las ramas de nuestra medicina moderna. También están invitados a participar pacientes y personas interesadas en el tema, con el objetivo de examinar las causas del sobrediagnóstico y explorar estrategias que ayuden a combatirlo. El cáncer y los programas de cribado serán sin duda uno de los grandes protagonistas del evento y en distintas charlas y foros se discutirá el paradigma del diagnóstico precoz que tenemos la mayoría de nosotros tan arraigado.

Referencias:

[1] “Cancer Screening: The Clash of Science and Intuition” Barnett S. Kramer, Jennifer M. Croswell Annu. Rev. Med. 2009; 60: 125-137

[2] “Overdiagnosis in cancer” Hilbert G. Welch, WC. Black J Natl Cancer Inst. 2010 May 5;102(9):605-13

[3] “Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy” Ray Moynihan, Jenny Doust, David Henry BMJ 2012 May; 344: e3502

[4] http://desayunoconfotones.org/tag/cribado/

[5] “Harms from breast cancer screening outweigh benefits if death caused by treatment is included” Michael Baum BMJ 2013;346:f385

[6] ¿Debe el médico ayudarnos a comprender las probabilidades?

[7] “How different terminology for ductal carcinoma in situ impacts women’s concern and treatment preferences: a randomised comparison within a community survey” Kirsten McCaffery, Brooke Nickel BMJ Open 2015;5:e008094.

[8] Preventing Overdiagnosis 2016

119 Comentarios

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Isidoro Martínez Vélez

Discrepo, y no veo que este artículo aporte nada nuevo respecto al anterior. Y no veo que nuestras posturas puedan confluir más que en la buena intención y la elección bien informada.

En ningún momento hablais de factores externos, aumento de población, mayor edad, etc… Seguís con la mentira de que tratar antes un cáncer no sirve de nada mientras que un tumor maligno en la mama diagnosticado en estadio I es casi un 100% de supervivencia… ¿qué es eso de que no hay aumento de vida? ¿Acaso secundais al sr. Gervás cuando dice que son “hordas de supervivientes”, denigrando su derecho a luchar por su vida?

Seguís hablando de que el tratamiento es lo que mejora las espectativas pero… ¡sin diagnóstico no hay tratamiento!

Confundías la público general con vaguedades, eufemismo y generando miedos. Y podéis provocar que mujeres que os lean abandonen los programas de cribado.

Recordad que, como poco (según la para nada fiable revisión Cochrane) si 2.000 mujeres abandonan el cribado, una morirá sin tener por qué… ¿a quién responsabilizamos entonces de esa muerte?

Esta vez sí que pongo mi post de respuesta a este sinsentido de rechazar sin fundamento el cribado mamográfico sin presentar una alternativa mejor:
http://quemalpuedehacer.es/blog/2015...mamografia/

Saludos, Isidoro

JSJS

Aquí la cuestión no es si un tumor destinado a evolucionar al ser detectado en un estadio precoz tiene mayor supervivencia. Eso suele ser así. Me parece que no lo ha entendido. El quid de la cuestión es si el diagnóstico precoz detecta verdaderamente tumores peligrosos antes que el diagnóstico corriente. La progresión de ciertos tumores puede ser demasiado rápida (los pájaros en la imagen) como para que un sistema de screening sea útil; por contra, en los tumores que apenas tienen evolución a partir de cierto momento (o directamente no la tienen), el diagnóstico precoz puede provocar tratamientos agresivos en pacientes que no precisan de ellos. Es decir, sí, el tratamiento del cáncer de mama en estadio I mejora la supervivencia respecto al resto de estadios, sin embargo, ¿cuántos de los tratamientos derivados del screening mamográfico eran realmente tumores que evolucionarían de un carcinoma in situ o de una lesión precancerosa a una verdadera neoplasia? Según Jorgensen KJ y Gotzsche PC, el beneficio es mínimo (vea: Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends. BMJ 2009; 339: b2587), al igual que afirma el artículo. Respecto al dato de la revisión Cochrane, hay que tener en cuenta otro. ¿Cuántas mujeres morirán a causa del tratamiento? Según algunos artículos publicados en el BMJ, más de las que se salvarán gracias a este diagnóstico precoz (http://www.bmj.com/content/346/bmj.f385). Entonces, ¿quién se hace responsable de estas muertes? ¿Quién se responsabiliza de incumplir el principio “primum non nocere”? Y estamos hablando del cáncer de mama, uno de los que más evidencias presentan a su favor, cuando nos vamos a otros… Desastroso en general. Hay que tener en cuenta, además, que este es un artículo de reflexión, no tanto de negación, según entiendo. La finalidad no es negar categóricamente los potenciales beneficios de algunos programas de screening, sino poner en duda que estos sean la panacea y descubrir a qué se debe la popularidad de los mismos y los sesgos que pueden afectar a los resultados. La duda, compañera inseparable de la verdadera ciencia. Cuestionarse algo es perfectamente legítimo y necesario, lo de que pudiera ser perjudicial para pacientes que leyeran esto es pura demagogia: estas tienen un doctor que las aconseja y del que, seguramente, se fíen más que de un artículo de un blog de ciencia y escepticismo. Y si no lo hacen, una pena, pero no por ello la medicina va a dejar de poner en tela de juicio sus propios métodos y conclusiones.

PD: un buen artículo por el que comenzar es The Harms of Screening. New Attention to an Old Concern, de Steven H. Woolf y Russel Harris, publicado en el JAMA.

JSJS

A) No he dicho tal cosa. He dicho que hay artículos en el BMJ que lo afirman. Ni es culpa mía que lo hagan ni sería culpa mía que fueran ciertos. Le recuerdo que “fueran” es del subjuntivo, por si piensa volver a manipular en lugar de argumentar.
B) Aunque lo hubiera dicho, ¿y si fuese verdad? ¿Como el objetivo del diagnóstico precoz es loable no puede criticarse nada al respecto? Vaya tela con los inquisidores del buenismo. Ni la ciencia aceptan.
C) No es ningún intento de descrédito a su trabajo, primero porque no tiene usted categoría como para que me preocupe por desacreditarlo y, segundo, porque es un intento en vano de intentar hacerle entender dónde hace agua su argumentación.
D) Me da la impresión de que no ha sabido contestar a nada y de ahí la rabieta.

Isidoro Martínez Vélez

Su contrarréplica también tiene lo suyo, pero le cito a usted mismo (se conocen, ¿no?):
“¿Cuántas mujeres morirán a causa del tratamiento? Según algunos artículos publicados en el BMJ, más de las que se salvarán gracias a este diagnóstico precoz” Lo cita… porque pasaba por allí, no porque usted opine lo mism… oh, wait!
Venga, saludos.

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JSJS

Que yo esté de acuerdo o no es irrelevante, esto es ciencia, no política. Lo importante es si es cierto o no, le guste a usted o no le guste. Así que si no tiene nada que decir respecto al artículo, todo lo demás son chorradas.

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CristianCristian

Pues yo estoy con Isidoro, en el artículo veo fallos conceptuales. Creo que solamente en el caso de que el aumento de casos diagnosticados se debiera al screening las conclusiones serian correctas. Si el aumento de casos diagnosticados se debiera, por ejemplo, al envejecimiento de la población, estaríamos hablando de una mejoría en el tratamiento. Es cierto que todos los tratamientos deben demostrar que curan más que dañan, pero serán los tratamientos, no el diagnóstico el problema. También creo que estaria bien, para hacer este ejercicio, cuantificar la cantidad de cánceres rápidos, lentos, etc. Dudo mucho que se repartan por igual el las categorías de los animalitos. Creo que este tema, como todos debe ser debatido, pero es delicado usar un blog divulgativo que puede llevar a gente a tomar decisiones muy serias, sin evidencia científica de lo que se dice.

JSJS

Los diagnósticos, efectivamente, aumentan con la introducción de los programas de screening como podrá comprobar si observa los datos (cansa hacerle el trabajo a la gente): fíjese que no solo aumentan los diagnósticos (que podría deberse a un envejecimiento poblacional), sino que disminuye la edad de diagnóstico (lo que se debe a mejoras en el propio método: entre ellas, evidentemente, el diagnóstico precoz).

Cuantificar esa cantidad… La cantidad de cánceres es increíble como para hacer lo que usted propone en un artículo divulgativo (recuerde, esto no es Nature) de 2000 palabras. En un blog divulgativo se divulga, lo que incluye opiniones y datos contrarios al sistema. Aún estoy esperando el día que venga a decirme alguien que no se ha sometido a screening porque lo ha leído en Naukas. Sin acritud, un saludo.

Manuel VilchesManuel Vilches

No es que aquí

http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148...ol.10100056

lo expliquen mejor de lo que usted lo ha explicado en su mensaje, pero siempre es bueno encontrarlo en boca de un defensor del cribado y en una revista como Radiology, que es buque insignia de los radiólogos

Extraigo:

“Controversies regarding medical screening and many other cost-benefi t health care decisions are increasingly societal issues rather than purely scientific ones, and
therefore, open-minded public discussion and education should be welcome.

It is time to heed Shakespeare’s words by engaging in more discussion and less protestation.”

Sabino AzcárateSabino Azcárate

Me ha gustado mucho esta amplia, completa y documentada explicación científica para decir lo que el saber popular resume aunque con cierta exageración como: “no vayas al médico que algo te encontrará y estarás jo…fastidiado.”

josecbjosecb

Conocía este problema, pero que yo sepa sólo aplica a los tumores para los que no existe una cura efectiva, como el de pulmón. Un cáncer de mama operado en un estadío inicial tiene una tasa de supervivencia altísima, por lo tanto tiene justificado el screening.

JSJS

Una supervivencia elevada no justifica un screening. Lo que lo justificaría sería, en todo caso, una supervivencia mucho más elevada que cuando el paciente no se somete a screening, teniendo en cuenta además los problemas derivados del tratamiento a pacientes que no están en peligro. Me explico: un paciente en estadio I que se somete a cirugía tiene una supervivencia realmente alta, pero la cuestión si esa diferencia es mucho más alta que, por ejemplo, las diagnosticada en estadio IIB, que presentan una tasa de supervivencia superior al 70%. Si la diferencia no es grande, podemos tener más TRD (treament related deaths) que habiendo dejado el tumor evolucionar hasta el punto de diagnóstico convencional. Pero no solo eso, otro punto importante a tener en cuenta es, ¿en qué estadio solemos diagnosticar a las pacientes que no se someten a screening? Si, por ejemplo, también las diagnosticásemos en el estadio I, ¿qué sentido tendría el screening? Conste que no estoy negando los beneficios del screening del cáncer de mama en su totalidad, pero, sin ser alarmistas, los beneficios de aplicar este screening a mujeres entre 40 y 49 años está muy en entredicho, ya que la incidencia de estos tumores es bastante baja. Esto implica: A) muchos tumores “pillados” en fases muy tempranas (o que inluso no son verdaderos cánceres, como, por utilizar el ejemplo del artículo, el carcinoma ductal in situ) que es posible que nunca evolucionasen a un cáncer activo. Esto conlleva muchos tratamientos innecesarios, que provocan daños colaterales (y no solo la muerte, también algunos graves, aunque menos trágicos). B) Muchos falsos positivos (aunque el artículo no vaya sobre este punto), más cuanto más baja sea la incidencia.

BetitresBetitres

Un apunte, el screening entre 40 y 49 años sólo se hace en pacientes de riesgo, no en la población general, que empieza, dependiendo de la comunidad autónoma entre los 50 y los 54.

Manuel VilchesManuel Vilches

no en España, y cada vez en menos sitios. En EUA la ACS ha subido la recomendación de 40 a 45

josecbjosecb

Tu mismo lo estás diciendo, de una tasa superior al 98% a una del 70%. Por otro lado el carcinoma in situ claro que es cáncer, no se espera a que tenga metástasis para clasificarlo como tal.

Que yo sepa no se hace screening de forma rutinaria a menores de 50 años.

JSJS

El carcinoma ductal in situ (DCIS) es una lesión precancerosa, no un verdadero cáncer (nadie ha hablado de metástasis). Era una hipótesis, la tasa de supervivencia relativa a los 5 años es del 93% en estadio II.
Que yo sepa, sí se hace, pero usted habla del modelo español y le recuerdo que España no es el centro del universo. Es más, habla del modelo de su comunidad; en algunas, como le han indicado sí se hace. Ni siquiera he afirmado que se haga. Tampoco le he tuteado. Un saludo.

JSJS

Por cierto, aunque la diferencia fuera esa, hay otros factores, como le he explicado en el primer comentario. Así que no, yo mismo no lo estoy diciendo (por cierto, los CIS no son estadio I, ¿eh? Y los CIS suponen el 35% de los cánceres de seno diagnosticados).

josecbjosecb

Tampoco le hacen una mastectomía a alguien con carcinoma in situ.

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JSJS

Vale, si leo a alguien afirmar tal cosa, lo remitiré aquí. De momento, no es mi caso.

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Manuel VilchesManuel Vilches

no puedo responder abajo (limitaciones del blog). El CDIS es una enfermedad multifocal, por lo que la mastectomía, incluso bilateral, se ha considerado tratamiento estándar. Es verdad que desde hace unos años esto ha empezado a cambiar a pesar de que no existen ensayos comparativos de radical vs lumpectomía… ¿puedes conjeturar la razón de este cambio? seguro que sí.

JSJS

Tiene razón en ello, señor Vilches, la lumpectomía creo, según he observado (no he mirado datos, podría equivocarme), que es más frecuente, pero la mastectomía para tratar el DCIS vaya si existe (y nuevamente, nos ceñimos a España, los protocolos podrían variar, y varían, en otros países). Sucede que me parecía entrar en un debate estéril acerca de cuál es el tratamiento del DCIS que no atañía demasiado al caso, pero está en lo cierto. Un saludo.

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PamperoPampero

Muy buen artículo, no tenía idea que la mortalidad de cancer no descendió en la medida esperada si el diagnóstico temprano fuera tan importante.
Hay mucho abuso estadístico y hay que tomar con pinzas cada conclusión que se extrae de números tomados con cierta preferencia.
Saludos.

GustavoGustavo

Dicen las autoras que: “no debe perderse de vista, aunque a veces parece que no se tiene presente, que los tratamientos del cáncer consisten en cirugías muy agresivas”. En el contexto en que lo dicen, parecen dar a entender que como consecuencia del sobrediagnóstico muchas mujeres se someten a cirugías muy agresivas incecesariamente.
Pero según me parece entender tras leer varios artículos críticos con el cribado, las mujeres que se tratarían “innecesariamente” tienen tumores en estadios muy iniciales detectados por cribado, que no evolucionarán o lo harán de forma muy lenta (aunque a priori no se sepa cuáles evolucionarán y cuáles no). Yo pensaba que actualmente estos tumores en estadios muy precoces no se tratan con mastectomía sino con cirugía conservadora: sólo se extirpa el tumor con un pequeño margen y quizá un par de ganglios de la axila (biopsia del ganglio centinela) para ver si el tumor se ha extendido a los ganglios linfáticos, y sólo en caso de tumores más grandes o con ganglios positivos es necesaria una cirugía verdaderamente agresiva, aunque entiendo que el grado de agresividad es algo bastante subjetivo. Por favor corríjanme si esto no es así.

También tenía entendido que la radioterapia que se da para complementar la cirugía ha mejorado sustancialmente en los últimos años y ya no es tan agresiva y se puede dar en menos sesiones, al menos en el caso de tumores localizados pequeños. En cuanto a la quimioterapia ¿se aplica en todos los casos o en los de riesgo bajo no se aplica?

Si el poblema es el sobretratamiento ¿no sería mejor seguir haciendo cribado y limitarse a hacer un seguimiento estricto de los tumores que se encontraran en estadios más precoces hasta tener tratamientos menos agresivos?

¿Los críticos del cribado proponen mantener los programas pero informando mejor a las mujeres para que puedan elegir si hacerse o no las mamografías, o directamente suspender los programas de cribado haste tener métodos de diagnóstico más predictivos?

Si he cometido alguna imprecisión ruego me corrijan (no soy profesional de la medicina)

Manuel VilchesManuel Vilches

Pues no, lamentablemente. El CDIS es un tipo de cáncer que de comportamiento multifocal, por lo que puede implicar la mastectomía radical, y en ocasiones, incluso bilateral. Por supuesto, QT y RT en un porcentaje alto.

JonJon

Es un debate muy interesante desde muchos aspectos. Tengo una duda: cuál es el problema diagnosticar tumores que no progresarán o tratarlos? Yo no veo ningún problema a conocer que existe el tumor, para poder hacer un seguimiento, aunque igual estoy confundido.

JSJS

No está confundido, el seguimiento es una pauta de tratamiento para algunos tumores en estadios precoces. El problema reside en su pregunta: ¿cuál problema diagnosticar tumores que no progresarán o TRATARLOS? El problema es que los tratamientos nunca son inocuos. La gente se alarma cuando se dice que no habría que hacer un diagnóstico precoz (que no estoy afirmándolo: simplemente expongo qué pasa cuando alguien lo afirma) y dejar evolucionar los tumores hasta que fueran diagnosticables por otros métodos: ojalá fuese todo de color de rosa, pero los médicos tenemos que lidiar con la realidad, no con utopías, y los tratamientos tienen los efectos que tienen. Un saludo.

LucianoLuciano

Muy buenas.

Hay algo que me tiene despistado en este artículo. Parece que se está invitando a abandonar la realización de pruebas para detección temprana. Y esto se hace bajo la premisa de que no se salvan “tantas” vidas como se creía y que se está sobre medicando a muchos pacientes que, o bien no son tales por un falso positivo, o bien tiene un cáncer que posiblemente no vaya a crecer y dar problemas.
Y digo yo, ¿no sería mejor seguir investigando fórmulas para mejorar diagnósticos, para asi evitar tanto los falsos positivos, como para “aprender” a seleccionar que tipos de tumores no requieren tratamientos agresivos?
Me parece que con lo que han expuesto es un absurdo la propuesta de abandonar la detección temprana, no le veo sentido alguno.
Los estudios y los datos son impecables, la propuesta me parece cuanto menos imprudente, sería dejar a ese pequeño o mediano porcentaje de diagnosticados correctamente en la estacada, o mejor dicho, condenarlos a morir.

JSJS

El artículo se ciñe a la realidad. De momento, las técnicas son las que son, cuando se encuentre la forma de prever adecuadamente la evolución de las lesiones encontradas, mejorará el diagnóstico precoz. Lo que se plantea no es no tratar a los diagnosticados, sino esperar a que el diagnóstico pueda llevarse a cabo por una vía “convencional”. Sí, hay un porcentaje que tendrá peor prognosis, pero ahora hay un porcentaje que sufre los efectos de un tratamiento que no necesita. Y ya se sabe, lo primero no es curar, sino no perjudicar: “primum non nocere” que dicen. Ojalá algún día los tratamientos sean casi inocuos, pero hasta entonces, hay que tener en cuenta cómo son en realidad.

NATXONATXO

Creo que confundes sobrediagnostico con falsos positivos. UN SOBREDIAGNOSTICO es cuando no va a progresar o lo hace tan lento que no afectara a la vida de la paciente. El problema viene porque no hay manera de distinguir enttre cancer biologico y cancer histologico.
Son canceres reales, pero los canceres ESTAN en muchos sitios (menos mal que no los buscan en otros) y se hacen o se deshacen.
Por cada muerte evitada se vienen a tratar 10 mujeres innecesariamente (ese es el problema). En el ejemplo de Isidoro (no válido) quedarian mutiladas si son 4 serian 40 sin culpa ninguna

madrillano

La verdad es que como profano en la materia y en todo caso posible usuario de estos cribados aunque no tengo sintomas ni medios, no me queda claro que se pretende ¿dejar de hacer análisis porque te mueres estadísticamente igual?
Y si no me detectan “algo” ¿cómo puedo decidir si quiero un tratamiento que me puede matar o no?
Sin cribado no hay decisión del paciente, solo estadística y cambiar unos muertos por otros.
Como comenta Isidoro en su primer (poco educado) comentario:
Que mejoren los métodos para que la gente no fallezca por tratamientos innecesarios y habremos mejorado las estadísticas, que recordemos son contar muertos básicamente.

Manuel VilchesManuel Vilches

No, la alternativa al cribado no es no hacer nada, sino comportarse como con el resto de cánceres y enfermedades, esperar el síntoma clínico. Uno de los problemas del cribado tiene que ver con eso. Las mujeres que ha tenido mamografía negativa pueden creer estar a salvo y no atienden de forma inmediata ante la aparición de síntomas. Pero en cualquier caso, hacer una prueba que daña más que beneficia es absurdo.

JSJS

Es una tontería lo de “que mejoren los métodos para que la gente no fallezca por tratamientos innecesarios”. Se investiga al respecto cada día. Pero de momento, vamos a utilizar los que tenemos de la mejor manera posible.

BetitresBetitres

No voy a discutir que no sea necesaria una profunda revisión y replanteamiento de las estrategias de prevención secundaria, ni tampoco que no haya que cuestionar los programas de cribado. Al contrario. Con lo que no puedo estar de acuerdo en ningún momento ni modo es con trasladar este debate, que está muy, pero que muy verde, a la población general. Y mucho menos aún en un momento tan crítico como el que vivimos, en el que sufrimos un continuo cuestionamiento de la ciencia y de la medicina a favor de la pseudociencia por parte de personajes sin escrúpulos. No se puede plantear este cuestionamiento a la sociedad sin ofrecer alguna alternativa seria y contrastada “que sea el paciente el que decida”, sí, así escrito suena muy bien, muy principio de autonomía, pero si, como reconoceis en el artículo, a día de hoy no se dispone de ningún mecanismo para diferenciar el tumor incipiente que va a evolucionar del que no, cómo se le plantea esto a la paciente? Además de que, ya que el artículo hace tanto hincapié en la multitud de yatrogenia que generan los tratamientos oncológicos, no se debería de pasar por algo el efecto contrateral que puede traer este debate a la población general, con consecuencias impredecibles, que pueden ir desde el abandono por parte de mucha gente de las campañas preventivas hasta la conspiranoia más pura y dura del inmenso negocio del cáncer.
Insisto, y recapitulando, cuestionemos el screening, pero hagámoslo en donde hay que hacerlo, sociedades científicas, congresos, symposiums, saquemos conclusiones, y cuando tengamos claro qué hacer trasladémoslo a la administración y a la sociedad. Hacerlo antes sólo consigue generar una inseguridad en la gente que no le hace ninguna falta, y mucho menos en un tema tan sensible como es el cáncer.

ICIC

Ayer mismo se publicaba una nota en Nature que creo que abunda en lo que se ha expresa en este impecable artículo de Naia y Helena. Lo tenéis aquí: http://www.nature.com/nature/journal...7S104a.html
La nota la firma una epidemióloga de Sidney.
Confusión es no informar con precisión a la población a la que van destinadas estos programas.
Creo que se acumula suficiente evidencia para poner en cuestión la idoneidad de estos programas que tienen un enorme coste de oportunidad para la sociedad, para las pacientes que son sobretratadas y para otros pacientes de cancer que pueden ver aumentar las listas de espera por un aumento de tratamientos de dudosa eficacia. Es muy fácil hacer demagogia con lo de ‘salvar a una mujer’, o de que si no se tratan x mujeres una va a morir de cáncer de mama. Pero estamos hablando sobre todo de un problema de salud pública, de inversión en programas que no están dando el resultado que se esperaba de ellos y que, claramente, necesitan ser revisados y replanteados, y, eventualmente, si no cumplen el objetivo en un análisis de coste/beneficio, eliminados. En un escenario de escasez de recursos hay que saber muy bien dónde invertir para salvar el mayor número de vidas y mejorar la calidad de vida de la población en general. Y ciertamente no parece que los programas de cribado de cáncer de mama sean un ejemplo, con las evidencias que se están acumulando, de eficacia (cumplimiento de objetivo) y de eficiencia (gestión de recursos). Si esto, con la información adecuada (como es la que se presenta en este post y en los que se citan, y lo que aparece, como botón de muestra en el nature mencionado), nos es objeto de debate público y un medio como Naukas no se hace eco de ello, pues no sé qué puede serlo. No están las cosas tan verdes como para restringir el debate. Y, sobre todo, como para no informar a las mujeres para que tomen una decisión con todos los pros y los contras si los programas se mantienen.

BetitresBetitres

No voy a darme por aludida en lo de “..es muy fácil hacer demagogia con lo de ‘salvar a una mujer’ “puesto que en ningún momento he utilizado ese tipo de argumento. Insisto, si efectivamente, como apunta el artículo, los resultados de las campañas de screening no son los esperados, y esto es algo que, como decía al principio de mi comentario, no voy a discutir, puesto que las autoras merecen toda mi credibilidad, planteemos alternativas. Pero el lugar son las sociedades científicas, los congresos y las reuniones de expertos. Yo, que trabajo a pie de calle con las pacientes, conozco muy de cerca el impacto y la inseguridad que les produce tomar una decisión de este tipo, para la que no se sienten preparadas, y habitualmente optan por medidas más agresivas de las que los propios médicos les plantean. Muchas, de hecho, se harían mastectomías incluso sin estar indicadas, por miedo. Y esto es algo que no podemos pasar por alto. Hay que ofrecerles más certezas, y sobretodo, un plan. La idea de que te diagnostiquen un cáncer incipiente y no te hagan nada esperando a ver si evoluciona o no, aunque a quien lleve mucho tiempo manejando estos datos pueda parecerle que es una cuestión suficientemente madurada, es, socialmente, aterradora. Es muy importante ser conscientes del impacto social de las enfermedades, y de las campañas. Y obrar en consecuencia.

Manuel VilchesManuel Vilches

Y ahora pregúntese ¿qué hemos hecho para que las mujeres estén dispuestas a hacerse mastectomías por miedo, cuando el cáncer de mama solo da cuenta de menos del 3.5% aproximadamente de las defunciones entre las mujeres?

fuente: http://www.ine.es/prensa/np896.pdf

Manuel VilchesManuel Vilches

Eso hemos intentado durante decenios sin éxito. Se ha vilipendiado a los que hemos sido críticos. Las cosas han cambiado por el peso de la evidencia y las principales revistas médicas ya son claramente contrarias al cribado

NATXONATXO

Para betrites:
Y mientras mastectomias innecesarias,radioterapia, quimioterapia, biopsias, etc.
¡¡CONSENTIMIENTO INFORMADO!! diganles a las mujeres que tienen muchas mas posibilidades de salir mal que de salir bien. ¿o es que no lo entienden?
Las manmografias de cribado representan el machismo de la medicina, incluso vienes a decir que hay que seguir sin decir nada,pues son como animales que no entienden nada.
Asi vamos…..

Roberto Sánchez

Muchas gracias por el artículo, por el gran esfuerzo de escribirlo. Hace perfecta la tarea de explicar como si fuera sencilla una cosa muy compleja de explicar y de entender, pero una evidencia a voces en el mundo científico. Para guardarlo y difundirlo fuertemente. Un saludo. Roberto Sánchez. Médico de familia.

OscarOscar

-La gráfica aportada es del 2009 y se basan en datos poblacionales que no son los de España.
Dudo mucho muchísimo que en la población Española esos datos sean ciertos, y a parte de lo esgrimido no hay que subestimar los distintos sistemas sanitarios.
-Hasta donde yo sé, la única medida preventiva real que se aplica a día de hoy en el sistema de salud Español( variable por comunidades autónomas) es la mamografía, ni el melanoma ni el tiroides. Hay un intento de implementar colonoscopias a partir de los 50 años pero esto no se hace en todas las comunidades. Con el de próstata se realiza la PSA que aumenta también en hipertrofia prostática.
-Hay algunas expresiones en el texto que son cuando menos chocantes: hay tumores que regresan… que evolucionan lentamente…. HAy un médico americano…
-Quiero decir que para eso esta el estadíaje del tumor, que relaciona extensión con porcentaje de supervivencia TNM. Decir que para cualquier tipo de tumor M1 o sea metástasis el pronostico de supervivencia a 5a es cero.
-Por otro lado el tratamiento de los tumores depende del estadíaje, los tumores encontrados de forma accidental generalmente se tratan de forma local, a ser posible con cirugía lo menos invasiva posible y sólo si durante el estudio del estadiaje el tumor no es local se realizan técnicas más agresivas.
-No se como encaja el aumentar la supervivencia media sin aumentar la esperanza de vida.
-No quiero hacer juicios de valor sobre las intenciones del artículo pero me parece muy sesgado.

BetitresBetitres

Actualmente se está empezando a implementar el screening en cáncer de colon en pacientes a partir de 50 años, mediante el test SOH (sangre oculta en heces), que es un test no invasivo y que tiene un coste de alrededor de 3 euros. Es decir, altamente eficiente.

oscaroscar

El test de sangre oculta en heces está disponible desde hace decadas y tiene muchos falsos positivos y negativos.
La única técnica fiable para la detección precoz de un cancer de colón a día de hoy es la colonoscopia.

BetitresBetitres

Opina usted que tampoco sería deseable implantarlo para el diagnóstico precoz del cáncer de colon?

OscarOscar

No lo se. La sangre oculta en heces es una tecnica simple, pero en caso positivo habria que hacer una coloniscopia.
Es una tecnica molesta a menudo precisa sedacion y en ocasiones si no se ha preparado correctamente no util. Sin embargo si no hubiera retrasos el listas de espera generalizados seria la tecnica que se usaria , creo que ya hay programas quecontemplan su implantacion ,@ pero en españa a dia de hoy forma parte de la ciencia ficcion politica.
Ueltimamente han salido articulos y noticias relacionados con deteccion precoz de algunas sustancias volatiles a traves de olfatos digitales o incluso perros.

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NATXONATXO

Por supueto que no estimado betrites, de hecho en Navarra ya ha empezado y como se esperaba los diagnosticos han aumentado espectacularmente porque va ha pasar lo mismo que en todos los canceres que muchos de ellos no hubieran dado ningun problema.
Se va ha crear tambien otro ejercito de SALVADOS de la muerte pero no lo sabremos hasta dentro de 30 años como ha pasado con el de mama

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Manuel VilchesManuel Vilches

Supervivencia y esperanza: si mueres el mismo día pero te diagnosticaron antes, tienes más supervivencia (medida desde el diagnóstico, como es habitual), pero la misma esperanza de vida.

Gráfica 2009. Sí, los datos actuales han empeorado. La reducción de mortalidad observada no puede ser atribuida más que en una pequeña parte, al cribado, pues se observa en cánceres que no tienen cribado, se observa en países sin cribado, se observa en segmentos de edad donde no hacemos cribado mamográfico, y además, no guarda correlación en el tiempo con la puesta en marcha de los programas. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/1...25/abstract

Los datos en España son escasos, no de todas las comunidades, y obvian el sobrediagnóstico, no lo consideran en la ecuación.

Sesgos. Para sesgos los de los panfletos de los programas, que durante decenios han negado los riesgos más importantes y han sobrevalorado, solo a partir de prejuicios, los beneficios.

Cirugía. Lamentablemente, el carcinoma ductal in situ es considerado una enfermedad multifocal cuya cirugía puede implicar la mastectomía radical incluso bilateral

Aquí puedes encontrar mucha info de calidad http://www.cancer.gov/types/breast/h...reening-pdq

OscarOscar

Entonces si no le entiendo mal el problema no es el problema del sobrediagnostico en el cancer sino en un caso concreto el de CDIS. Vale podria estar de acuerdo.
Pero si sacamos ese subtipo de estos datos el resto de lesiones tumorales que se detectan en cribado y que tienen un comportamiento ” tipico” de extension local no se beneficia de la dereccion?
Que entiende usted por esperar a que sea sintomatico un cancer, porque eso si que es un tema peliagugo.
Si el problema es de un subtipo de ca de mama que no se adapta bien a una tectica de cribado no seria mas razonable considerarlo como la excepción y no plantear todo un cambio de actitud que si es util en un 70% de los casos.
Porque se habla de otros tipos de tumores en estos estudios sino tienen tecnicas de cribado.
Gracias por su aportacion

Manuel VilchesManuel Vilches

El problema tiene difícil solución. El cribado de mama significa un beneficio tan marginal (incluso aceptando las cifras del 15-20%) que cualquier “relajación” del programa hace que este desaparezca. Basta con que el % de mujeres cribadas se reduzca por debajo del 70%, que modifiquemos los criterios diagnósticos, o que relajemos la periodicidad para que el beneficio desaparezca. Pero si “apretamos” con más frecuencia, mejorando la resolución de la imagen, o relajando los criterios diagnósticos, entonces se dispara el sobrediagnóstico. No hay manera. Debemos entender que el problema es de base. Todo diagnóstico implica anticipar un pronóstico, y ese pronóstico es siempre aventurado. Cuanto más anticipado, más aventurado, lo que significa que mucha de esa patología que señalamos tan “Inicial” lo es tanto que en muchos casos no terminará donde termina la patología cuando la descubrimos en estadios menos avanzados. Es una cuestión de “mecánica estadística”. El cáncer, como sistema biológico, tiene un alto contenido “caótico”, lo que significa que la relación entre el inicio dinámico y el fin no es unívoca, determinista. Cuanto más alejados en la historia dinámica del sistema ubicamos el estado inicial (diagnóstico) y el estado final (manifestación clínica indubitable) más probable es que aquel no lleve a este. No es solo CDIS, es también otros estadios iniciales que, sabemos, no siempre progresan, eso es un hecho. Podríamos hacer un símil climatológico. Los indicios meteorológicos en los que basamos las predicciones del tiempo pueden aventurar pronósticos a más de 1 semana. Pero tenemos muy claro que la correlación es muy baja a más allá de 2 semanas, por lo que ¿cambiarías tus vacaciones de mayo por que “mayeó” marzo?

OscarOscar

A mi lo que me descoloca es el uso del concepto generalizad de cancer en el articulo cuando el problema radica en el sobrediagnostico en el cancer de mama y de la evolucion de un subtipo.
Creo que este debate susrgio hace años en el ca de prostata y el cribado con PSA ya se puso en entredicho. Y eso que es un cancer que potencialmente afectaria al 100% de la poblacion si se fuera lo suficientemente longevo.
En la clinica habitual cuando un digestivo ve un polipo en una colonoscopia lo quita y lo manda a analizar, los dermatologos extraen nevus sospechosos algunos seran melanomas y sin embargo los que no lo son podrian entrar en sobrediagnostico. Sin embargo su eliminacion es tan simple y con tan pocos efectos secundarios que vale la pena extraerlo. Por eso no acabo de entender el enfoque tan generalizado cuando el problema que plantea el articulo es tan concreto de subtipos determinados.

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Manuel VilchesManuel Vilches

No es tan concreto, en realidad. El cribado de próstata se ha detenido a pesar de que salva vidas (tantas o más que el de mama) debido al elevado sobrediagnóstico que genera. También el de tiroides. El de colon, está por ver, no tenemos datos concluyentes. El asunto es que nuestro organismo produce cáncer de todo tipo con mucha mayor facilidad de lo que creíamos, pero muchos de ellos no progresan ni amenazan nuestra vida. Se detienen o extinguen. Es difícil aceptar porque tenemos la visión del cáncer como una enfermedad de evolución catastrófica, pero no podemos olvidar que esa percepción tiene su origen en la observación de cánceres que no fueron detectados precozmente, sino que dieron la cara clínica. Anticiparnos a ese punto de partida tiene riesgo de errar el pronóstico, y este riesgo es mayor cuanto más anticipado sea el momento en que emitimos dicho pronóstico. Y si no nos anticipamos, perderemos la potencial ventaja. Es, literalmente, un dilema, una elección en la que es necesario elegir entre dos opciones igualmente buenas o malas (o al menos muy similares), y como tal debe plantearse, no como una práxis saludable casi obligatoria, llena de ventajas y carente de riesgos.

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JSJS

– El artículo trata sobre el diagnóstico precoz y su utilidad, no sobre la situación de los programas de screening en España, aunque se haga alguna referencia al respecto.
– La supervivencia media se mide desde el momento en que se diagnostica el cáncer. Si a usted le diagnostican un tumor a los 60 años y fallece a los 63, ha vivido lo mismo que si, gracias a un diagnóstico precoz, se lo diagnosticasen a los 57 y muriese también a los 63; eso sí, para la tasa de supervivencia a los 5 años usted ya computa, mientras que si fenece a los 3 años del diagnóstico, no. Está explicado.
– No es que esté sesgado, es que los beneficios potenciales del diagnóstico precoz están claros, el artículo versa sobre los perjuicios que puede acarrear. Un saludo.

Laura Morrón

Buenas tardes,
Antes que nada, quería aclarar que fui yo quien le pidió a Naia si podía desarrollar de una forma más extensa el tema de su charla en Naukas. Pienso que es un tema muy serio y quería saber más. Sé que es una profesional intachable y una excelente divulgadora y sabía que lo trataría con la objetividad y la delicadeza con la que lo ha hecho. Además se ha acompañado por otra profesional admirable como es Helena Matute. Gracias a las dos por darnos vuestra visión de un problema tan delicado.

Yo soy mujer y como paciente, me gusta estar informada. Prefiero que el médico sea honesto y me diga la verdad, aunque me dé miedo. Creo que el asunto es suficientemente serio como para ponerlo sobre la mesa.
Me he leído la entrada varias veces y en ningún lugar veo que se esté “invitando” a abandonar el cribado ni se esté tratando el tema a la ligera. Simplemente se ha expuesto que el cribado tiene una repercusión a tener muy en cuenta: el sobrediagnóstico. Y que el tratamiento que conlleva, en ocasiones, puede resultar traumático en todos los sentidos.
No olvidemos que tanto la radioterapia como la quimioterapia son dos tratamientos muy agresivos. Cuando son necesarios son imprescindibles y salvan vidas pero si no son necesarios pueden causar serias consecuencias.
No creo que el artículo en ningún momento adoctrine ni diga “lo que hay que hacer”, simplemente nos informa y expone los hechos.
No estoy de acuerdo en que tengamos que esconder a la sociedad los problemas de la medicina, al contrario. Pienso que esta “sacralización” de la misma es una herramienta estupenda en manos de las personas que venden humo. Si la medicina “falla” en algo y nosotros lo escondemos, ¿por qué deben creer que no escondemos más cosas?
Nadie ha dicho que no se tenga que pensar en alternativas, simplemente se ha hecho notar que hay algo que no funciona como todos deseábamos y que hay personas que han podido sufrir por ello. A mí sí me parece relevante.
Personalmente, a las personas que conozco que tuvieron cáncer de mama, no se les detecto en ningún cribado sino en una revisión entre cribados y a raíz de contar con síntomas. Yo no quiero que muera ninguna mujer ni que sufran muchas. Lo que quiero es que mejore el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama. Y para buscar una solución sólo hay un camino, reconocer un problema previo.
Me sabe muy mal que Naia y Helena hayan tenido que aguantar comentarios fuera de tono por intentar aportar información con la mejor de las voluntades.
Pienso que todos queremos lo mismo.
Un beso,
Laura

OscarOscar

Sinceramente creo que nadie ha sido agresivo ni hiriente, al menos yo no pretendia hacerlo.
Espero poder discrepar y lo hago.
Obvias que los sistemas de salud son diferentes.
Sibrediagnostico en prevencion?. Lo dudo. Creo que no conoceis que estos temas en concreto se basan en protocolos de tto.
Si detectas una lesion tumoral en un cribado primero haces eatudios para conocer si es maligno. Si lo es se realiza un estudio de extensión y es en virtud de ese eatadiaje en el que se aplica tratamiento.

Si es una lesion in situ se quita con cirujia minimamente invasiva. En concreto la mama se quita el tumor con un margen y se analiza sobre la marchacon el paciente en la mesa de quirófano. Si esta limpio se deja si hay adenopatias con tumor implica extension es decir ea no local y ahi si entran radio y quimio.
Tratais un tema muy protocolizado y generalizais con cifras que se obtienen en otros sistemas de salud.
Y para concluir afirmais que no aumenta la esperanza de vida. Eso puede ser correcto, lo desconozco, con cifras globales, pero a una mujer asintomatica con un tumor in situ te aseguro que le cambias el pronostico a 5
Las vacunas tienen efectos secundarios ocasionalmente grave. Deapues de 40a de vacunacion sistematica han muerto bebes por tosgerina significa eso que laa vacunas son ineficaces porque se sigue enfermando?
La estadistica depende del que maneja las cifras.
Lo mas adecuado creo seria ver los estudios ad hoc por subgrupos entre los que Se detecta lesion en la tecnica de cribado y la que no y comparar la mortalidad por subgrupos y la esperanza de vida.
Y por supuesto no hablar de cancer sino de tipos de cancer porque el de prostata es relativamente benigno y el melanoma es muy invasivo. Si mezclas los datos de los 2 lo que obtienes es muy parecido a los daros que se exponen en el articulo

JSJS

Un par de detalles. Bueno, alguno más:

1.- Dudo que las autoras desconozcan que existen protocolos de tratamiento. No importa para el artículo de todas maneras. Está claro que el tratamiento es otro, pero hay un tratamiento innecesario, que es de lo que se trata. Sí, menos agresivo, pero lo suficiente como para plantear dudas al respecto.

2.- Hablar de esperanza de vida y usar un individuo como ejemplo es una sandez. Sí, para unas mujeres resulta beneficioso y para otras no.

3.- La vacunación contra la tos ferina evita más problemas de los que causa. No hay duda. En este caso, sí la hay. De esto va todo: equilibrio.

4.- Sin querer ser hiriente ni agresivo: esa ortografía hay que vigilarla.

OscarOscar

-Quizá el problema es que este artículo podría ser usado por empresas de gestión sanitaria para justificar retrasos en las pruebas de screening en cáncer;
-Insisto en España, en mi medio lo que hagan en Australia Inglaterra o ghana dependerá de sus condiciones sociosanitarias, un tumor es estadio I (por generalizar porque cada cáncer usa estadiaje y pronósticos diferenciados) se trata de forma local y antes de tratarlos se aplica un estudio de extensión y sólo tras el se puede definir el estadiaje. Dudo mucho que una lesión local se trate con terapias agresivas( quimio o radioterapia)
-Entendía que esta web es de divulgación científica, de la misma manera que entiendo que el lenguaje es un medio para comunicarse. VEo que a los eruditos os preocupa mucho la corrección ortográfica, pero en mi caso ni tengo tiempo ni conocimientos para pasar el corrector; quizá mi preocupación es cuidar otras cosas

Manuel VilchesManuel Vilches

No entiendo lo de las empresas, pero en cualquier caso, si la técnica no es útil, que más da que se retrase. Si nos da igual lo que hagan en UK o EEUU deberíamos haberlo tenido en cuenta para no poner en marcha los programas, pues de allí vinieron, no de nuestras propias investigaciones (no ha habido ensayos en España, se implantó sin más). Bueno, insistiendo con el CDIS, aunque no es el único problema. Su tratamiento es agresivo. El CDIS es una enfermedad multifocal y su tratamiento tradicional ha sido muy agresivo. Cirugía, hasta hace poco casi principalmente radical incluso bilateral, RT y QT. Info aquí http://www.cancer.gov/types/breast/h...ink/_75_toc

Desde hace algún tiempo esto ha empezado a moderarse (no especialmente en España, aunque también) pasando a lumpectomía, a pesar de no haber pruebas de su eficacia ¿puedes conjeturar una razón?.

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JSJS

El problema del mal uso del artículo es otra cuestión. Como el de tantas otras cosas usadas para fines deshonestos.
Insista cuanto quiera, el artículo no va a tratar sobre el sistema de screening en España porque a usted le dé la gana. A ver si cualquier artículo que se escriba en España va a versar sobre la nación.
Sí, se utilizan técnicas agresivas, aunque no tanto como una mastectomía radical, evidentemente.
Una web de divulgación científica no sé por qué no iba a preocuparse por estar bien escrita. Me preocupa la educación de la gente, lo que incluye, evidentemente, la ortografía. No hace falta que se preocupe por su ortografía, se ciuda sola si se le ponen los medios necesarios.

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OscarOscar

Para JS:
Habra que comulgar con lo que se escribe en el articulo sin ser critico, porque como usted dice es ciencia.
– En el articulo no se especifica en que fechas se ponen en marcha las tecnicas de screening, ni que porcentaje poblacional se somete a las tecnicas de cribado.
– Lo que ustedes analizan podria ser un factor de confusión ya que obvian multiples causas que podrian justificar los resultados.
– De los tumores espuestos en la grafixa ni melanoma ni tiroides tienen medidas de screening en el de prostata es un tumor relativamente benigno.
– Terapias agresivas en lesiones precancerosas o de estadiaje bajo?. Caballero usted no tiene ni idea de protocolos oncologicos. En algunos comentarios habla de lesiones precancerosas en otros momentos habla de terapias agresivas para tratar cancer in situ?. No señor mio, una lesion local se trata de forma locar a menos que una conizacion, una tumorectomia o resecar una lesion dermica con bordes de seguridad de milimetros le parezcan agresivas.
Otra cosa seria diagnosticar lesiones no locales y no sintomaticas en tecnicas de cribado. Pero eso precisamente lo que implica es que las tecnicas de cribado no son suficientes, por mala aplicacion.
Coste oportunidad de una mamografia en una mujer de 50años cada año?, de un PSA en varones a partir de los 50a?.. Lo que hay que leer
Sinceramente me gustaria conocer la opinion sobre estos articulos en mi opinion sesgados y con niveles de evidencia como mucho grado C de un oncologo o un ginecologo.

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OscarOscar

Releiendo los comentarios entiendo que ustedes han estado continuamente focalizados en el carcinoma ductal, yo particularmente me referia a otros tipos de lesiones tumorales unicas como el adenocarcinoma.

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Manuel VilchesManuel Vilches

bueno, ya habrá leído mis respuestas sobre el tratamiento del CDIS.

Aquí sí se especifica la fecha de inicio del cribado. La reducción de mortalidad que se le atribuye se observa también en intervalos de edad no cribados (incluso mayor reducción), se observa también en otros cánceres para los que no hay cribado, se observa en países sin cribado, y la reducción de mortalidad ocurre en muchos casos antes de la implantación dle programa. La reducción de mortalidad no puede atribuirse, al menos no en su mayor parte, al cribado, es un hecho. El sobrediagnóstico sí hay que atribuirlo entero. La incidencia de cáncer de mama ha aumentado de forma muy notable desde la implantación de los programas.

Sí hay cribado de tiroides, por ejemplo en corea (de melanoma conozco menos). De hecho es el paradigma de sobrediagnóstico pues la incidencia aumentó en ¡15 veces! desde su introducción. http://www.ksa.ch/public/pocketguide...JM%2014.pdf

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JSJS

Lo de que no sé sobre protocolos oncológicos debería venir y comentárselo a mis pacientes, que de momento parecen estar bastante satisfechos, dentro de lo que cabe. Nadie le ha pedido que comulgue con nada. Ante su falta tanto de comprensión como de educación, y viendo que el señor Vilches ya se ha ocupado de contestarle incluso con más paciencia que yo, le informo de que no voy a seguir debatiendo como usted. Eso sí, le informo de que el tratamiento del DCIS mediante cirugía de conservación del seno (que no es resecar una porción dérmica: ¿se refiere al tratamiento del melanoma en estadio 0?) o una mastectomía no es raro. Y la cirugía de conservación raramente se hace sin acompañarla de radioterapia. Por supuesto puede acompañarse de una extirpación de ganglios linfáticos y, si resultase ser positivo para receptores de estrógenos, puede ir seguida de un tratamiento con tamoxifeno de unos 5 años. Como verá no es una mastectomía radical doble, pero no deja de ser un tratamiento más agresivo que el de un melanoma estadio 0 o una aspirina (y ojo, una, que a la larga incluso eso puede resultar agresivo).

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JSJS

En cuanto a lo que dice sobre el cribado de tiroides, señor Vilches, no conocía su aplicación en Corea, pero me parece demencial. Recuerdo bien que el catedrático de endocrino nos recomendaba encarecidamente no someternos a una eco de tiroides si no era imprescindible: casi siempre encuentran algo las puñeteras (y luego rara vez es preocupante). Un saludo.

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Manuel VilchesManuel Vilches

Pues sí, JS, como ve se hace (creo que aun no se ha detenido) cribado de tiroides en Corea, a pesar de no ser parte del programa oficial de cribado (se hace en plan, “ofertón del tres por dos”) y a pesar de ese hecho conocido que su catedrático de endocrino les contaba.

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Naia Pereda

Muchas gracias Laura por tu apoyo y las palabras tan bonitas que nos has dedicado a Helena y a mí. Cuando hablamos hace unas semanas, me comprometí a tratar este tema del sobrediagnóstico desde un enfoque más amplio y eso es lo que hemos pretendido con este artículo. No hemos buscado alarmar a la sociedad ni tampoco confundirla, sino todo lo contrario. Nuestra intención ha sido exponer, en un foro serio y crítico como es Naukas, un tema controvertido, poco intuitivo, que nos afecta a todos y del que la mayoría tenemos muy poco conocimiento.
El diagnóstico precoz y en particular el cribado del cáncer de mama, que es el que más polémica ha generado, lleva décadas debatiéndose entre los expertos y ya hay suficientes evidencias que nos permiten valorar sus pros y contras. Como comentas, nosotras también consideramos que los pacientes y la sociedad en general tienen el derecho a estar bien informados.
Siento mucho que haya generado tanto conflicto y reitero lo que ya comenté después de la charla de Naukas de Bilbao, que en la ciencia no debemos aceptar que haya dogmas intocables. Hacer ciencia es: cuestionar, documentarse, contrastar, argumentar y por supuesto, si fuese necesario, rectificar a la luz de las nuevas evidencias.
Considero que es una pena tomarse como algo personal los debates y discusiones que se generan y que son los que ayudan a que la ciencia se difunda y progrese.
Un abrazo grande, Laura

Isidoro Martínez Vélez

Lamento Naia que se esté citando un debate (al que he aportado muchos argumentos, incluyendo un post bastante amplio que habéis ninguneado y del que no habéis expresado opinión alguna) para tapar y justificar ciertos hechos/conductas incorrectos.
También lamento que no se usen nombres sino que se lancen indirectas. No es una perspectiva de debate muy sana y sí muy actitud pobre.
Una cosa es debatir sobre cribado, que lo estamos haciendo casi todos desde el respeto (hay quien dice según le sople el viento que se hace demagogia), y otra es que una persona reciba acoso reiterado (>i>pese a que el actor dijo que no lo repetiría). Mezclar ambas cosas es tratar de tergiversar la realidad.
Ya en el debate, me resulta curioso que se diga que no se promociona el abandono del cribado mientras difundís un artículo de Nature que precisamente trata de generar miedo ante él. ¿No es mejor hablar claro y no usar eufemismos o medias tintas, sobre todo cuando se critica algo mejorable sin aportar alternativas?
Saludos.

BetitresBetitres

Estoy de acuerdo contigo en que las formas de algunos comentarios no han sido adecuadas. Y entiendo además la valentía que supone publicar un artículo que cuestiona algo tan implantado como son las campañas de screening, no me cabe ninguna duda de que objetivo no es otro que conseguir una mejora para las mujeres afectadas y para la sociedad. De todos modos entiendo también que el debate en los comentarios, manteniendo las formas, es enriquecedor para todos.

SIGRESMANSIGRESMAN

Y respecto al cancer de colon veo que no hay datos.
Entiendo que en este caso la detección precoz si que debe tener una incidencia positiva en disminuir la mortalidad. Sobre todo si tenemos en cuenta que un tumor de colon acabará en una obtrucción, perforación y peritonitis que sin duda aumenta mucho la mortalidad.
Por otra parte no se si se puede medir la mejora en calidad de vida del paciente diagnosticado correctamente de forma temprana y operado de forma planificada frente al que es operado de urgencia.

Naia Pereda

Efectivamente, los resultados para el cáncer de colon son favorables al cribado y es un caso en el que hay poca evidencia de sobrediagnóstico.

Manuel VilchesManuel Vilches

No tengo tanta información de este como del cribado de mama, pero el caso de colon es sin duda más complicado. En principio para este cáncer, la relación entre el estadio precanceroso (pólipo) y el cáncer invasivo parece mejor establecida. El asunto se complica cuando comparamos las distintas técnicas posibles, las frecuencias de cribado, etc, es difícil establecer un protocolo específico. Los metaanálisis muestran una reducción moderada de la mortalidad, pero los riesgos no están bien evaluados, y el sobrediagnóstico apenas es considerado, aunque se reconoce su existencia. La revisión cochrane, actualizada en 2008 no da datos concluyentes y los riesgos no parecen despreciables, en cualquier caso, el planteamiento que de este cribado se hace es sin duda mucho menos taxativo que el que se ha venido haciendo con el de mama. En cualquier caso el problema esencial del sobrediagnóstico, a saber, la realización de un pronóstico demasiado anticipado, está presente, y cabe pensar que su efecto también lo estará. Podemos lanzar el programa, pero debemos recoger los datos y reanalizarlos para conocer con precisión el balance riesgo-beneficio. http://www.cancer.gov/espanol/tipos/...ection/_133

Manuel VilchesManuel Vilches

Al analizar este problema no serán útiles las afirmaciones genéricas del tipo: “una vida es suficiente”, ” ¿cuanto dinero vale una vida?” “es peor no tratar una que lo necesite”… etc etc.

Imaginen lo siguiente. Yo, que soy un tipo genial, brillante diría, y tras arduas investigaciones, he concluido que todo cáncer de mama comienza a partir de una célula que era una célula de tejido mamario “normal”, es lo que llamo “estadío -1 del cáncer”. No nos dejemos engañar, esas células “normales” esconden en su interior un cáncer letal… en ocasiones. Propongo entonces el siguiente cribado, miremos aquellas personas que tengan células mamaria y si las tiene ¡extirpémoslas!.

Sin duda, tal medida erradicará el cáncer de mama (y si aun hay cáncer no me culpen a mi, sino a los malos cirujanos incapaces de eliminar todas las células que yo les indiqué).

Ya, ustedes me dirán que esto es excesivo, que seguramente estoy tratando a un montón de pacientes que no iban a tener cáncer de mama… ya, pero ¡qué no haremos por salvar una vida!. Puede que muchas de esas tratadas sufran secuelas terribles, o complicaciones letales, pero de nuevo, culpen a los malos terapeutas, no a mi.

Creo que se me habrá entendido. En medicina, como en ciencia, no hay “principios”, hay hechos. Y son los hechos los que deben decir si una técnica es o no es útil. Todo parece apuntar a que el cribado mamográfico no lo es. Solo estamos pidiendo que se realice un debate racional, se discutan públicamente los datos y que llegado el caso se suprima o se mantenga pero siempre, siempre, informando a las personas afectadas de los riesgos y las probabilidades reales de cada uno de los resultados posibles de someterse al cribado, lo que hasta ahora no se ha hecho.

El cáncer es una enfermedad compleja de la que solo estamos empezando a vislumbrar su historia natural. Cada vez hay más datos que parecen indicar que existe un reservorio de cáncer “oculto” que no precisa tratamiento pues no llegará a amenazar la vida de las personas, y que diagnosticarlo es innecesario. Se sospecha desde hace más de 40 años, hay datos desde hace más de 30, y desde hace 15 la evidencia va mostrándose más y más contundente. Las revistas médicas más importantes: New England Journal of Medicine, JAMA, Lancet, British Medical Journal, y otras ya publican sin complejos muchos artículos relacionados con este problema. ¿A qué se está esperando para realizar ese debate?-

Naia Pereda

Muchas gracias a JS por todos sus comentarios.
Los he leído con atención y no tengo nada que añadir porque ha respondido a todas las dudas y críticas de los lectores con precisión, elegancia y dejando patente que conoce en profundidad el tema.
De todas formas, las personas que habéis comentado, si aún tenéis dudas o discrepancias con lo que hemos dicho, os animo a que sigamos debatiendo. Es un tema serio y complejo, con muchos datos y resultados difíciles de interpretar, pero merece la pena profundizar en él.

JSJS

Le agradezco profundamente el comentario, pero ante todo le agradezco el artículo. El tema del sobrediagnóstico, como el de la eutanasia o, en su tiempo, el de la limitación del esfuerzo terapéutico, es espinoso porque, por desgracia, parece que los médicos argumentamos contra el beneficio de los pacientes apoyándonos en fríos datos, estadísticas o, ¡el demonio!, presupuestos. Cuando la realidad es que se intenta que redunde en un beneficio para los pacientes. Incluso en algunos comentarios sale a relucir la idea de que por el mero hecho de discutir el asunto —y no hacerlo a escondidas— se invita a abandonar los programas de screening. El colmo, no hay peor censura que la autocensura.

Un saludo y le reitero mi agradecimiento.

OscarOscar

Disculpe que le responda aquí, era por cerrar el tema. Si considera que he sido maleducado le pido disculpas, yo sinceramente creo que he respondido en el tono que he creido percibir en sus comentarios.
Falta de comprensión lectora? es posible por eso he releido el artículo, el anterior, sus comentarios y los de otros participantes.
PAra un lego en la materia acostumbrado a leer/escuchar que la mortalidad por cancer descendería si hubiera mejores tecnicas de cribado es chocante que alguien plantee que se deje de hacer cribado y más chocante que se plantee que el sobrediagnóstico plantea terapias agresivas cuando uno tienen la idea de que las lesiones locales se intervienen de forma local. Si se trata de un tumor concreto como el cancer de mama y en concreto del CDIS que puede ser multifocal desde el inicio la cosa cobra sentido, pero eso no esta explicado así en el articulo.
Por último me resulta “chocante” , y creo que es una pregunta sin respuesta, que sin poder predecir el comportamiento de una lesión se pueda defender, ahora lo entiendo mejor, el “eliminar” una técnica de cribado cuando el diagnóstico sintomático casi diría de cualquier cancer, una vez que presenta dichos sintomas suele ser tarde, al menos es mi experiencia personal.
Si se ha sentido ofendido disculpe, solo intentaba expoer mis dudas, yo al menos entro en esta web a aprender no a discutir.

JSJS

Como utiliza el masculino y la contestación es a mi mensaje, supondré que se dirige a mí. De entrada acepto sus disculpas, le presento las mías si lo he ofendido y le digo que es un gesto que le honra.

Exponga sus dudas cuando quiera, e incluso discuta, para eso está la sección de comentarios, más en un tema como este, sin una solución clara y con muchas incógnitas por despejar. Lo que no había visto bien, inicialmente, eran comentarios en los que afirmaba usted que las autoras desconocían la existencia de protocolos de tratamientos y demás. Sabiendo que la autora es experta en la materia y usted mismo se reconoce lego en la misma, no parece lo más adecuado. No obstante, un lapsus, supongo.

Tiene usted razón en que los cánceres cogidos en estadios tempranos suelen presentan mejor pronóstico, aunque no siempre es así (el beneficio puede ser irrisorio en algunos tumores: al menos hablando de supervivencia, porque hay que tener en cuenta la calidad de vida). El problema reside en que cuanto más nos remontemos en el tiempo de evolución de una neoplasia, más de estas encontraremos que, en realidad, nunca evolucionarían (o lo harían lo suficientemente lento como para pasar desapercibidas). Recuerdo un artículo muy curioso (este: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/1...)56:3%3C531::AID-CNCR2820560321%3E3.0.CO;2-3/pdf) en el que un grupo de investigadores finlandenses realizaba láminas de tiroides de entre 2 y 3 mm de grosor durante algunas autopsias. Los hallazgos son interesantes: el 36% de los pacientes tenía focos de carcinoma papilar oculto (OPC). Es decir, más de un tercio de la población adulta de Finlandia podría tener cáncer de tiroides, solo había que cortar suficientemente fino (esta extrapolación que hago es una barbaridad anticientífica, conste que soy consciente, pero es un mero ejemplo). Los autores concluían que si siguieran reduciendo el tamaño de los cortes, probablemente casi el 100% hubiera tenido algún foco de carcinoma papilar de tiroides. Es evidente que la inmensa mayoría de estos o no evolucionan o necesitaríamos vivir una centuria más de lo que ya vivimos para apreciar los efectos del avance tan lento de los mismo.

En cuanto a lo que comenta de los tratamientos, tiene parte de razón y en otra parte se ha dejado llevar por la radicalidad de algunos tratamientos más frecuentemente aplicados en estadios avanzados. De entrada, cualquier tratamiento tiene cierto peligro, pero en el caso de los tratamientos oncológicos, este peligro puede dispararse. La QT, la mastectomía radical o la colostomía de derivación son tan aparatosas a veces que puede parecernos que otros tratamientos son casi inocuos, pero lo cierto es que una mastectomía parcial es una cirugía (más, probablemente, otra de reconstrucción), lo que de por sí conlleva ciertos riesgos, como también los tiene la radioterapia, por no hablar del sufrimientos psicológico de estas pacientes, etc. Por tanto, hay que tener sumo cuidado al aplicarle un tratamiento a un paciente que dudamos que lo necesite, porque si lo hace una vez un médico, el problema no es grave, pero si lo hacen a menudo muchos médicos, ¿podríamos hacer más daño que el que hemos prevenido con estos tratamientos tempranos? Un saludo.

OscarOscar

Agradezco su comentario.
Sólo aclararle en relación a mi comentario sobre el posible desconocimiento de los protocolos por parte de las autoras no pretendía ser ofensivo. Uno tiene la sensación de que tumores locales requieren técnicas quirúrgicas relativamente “suaves”: conización, extirpación de lesiones dérmicas con margenes de seguridad , polipectomía…
Por eso me descuadra que se diga que parte de la mortalidad pueda ser atribuida al sobre diagnóstico; Como ya hice antes pido disculpas.

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JSJS

Por alguna razón no sale bien el link al artículo, le dejo las referencias para que pueda buscarlo si lo desea: Harach, R., Franssila, K. y Wasenius, V. (1985). Occult papillary carcinoma of the thyroid. A “normal” finding in Finland. A systematic autopsy study. Cancer, 56(3), 531-38.

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JSJS

Ese era, gracias, Vilches. Efectivamente hay más, pero el primero es el que me ha venido a la cabeza. Un saludo a usted y a Oscar.

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OscarOscar

Pues usted y el señor vilches acaban de dejarme de piedra; hago periodicamente ecografia carotidea y en ocasiones detecto nodulos tiroideos. Hasta ahora los mandaba a radiologia para PAAF, incluso puedo decir que me alegraba pensar que ese hayazgo incidental podria ayudar a la persona a evitar males mayores. Ahora no tengo claro que deberia hacer..
Gracias a ambos.

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Manuel VilchesManuel Vilches

Ese es el asunto, si lo ves, lo envías y la PAAF muy probablemente dé resultado AP positivo con lo que eso implicará. Como decía antes, si somos menos estrictos para clasificar entonces el cribado apenas aportará detección y cualquier ventaja, de por si pequeña, se extinguirá. Por contra, si somos demasiado estrictos “meteremos en el saco” enfermedad que estaba destinada a ser subclícnica. Estrictamente un dilema cuyo punto óptimo estamos muy lejos de conocer, que aun conociéndolo aportará una muy escasa ventaja, y que esta, no olvidemos, tendrá unos costes, económicos y de salud (los económicos son también salud, claro) que debemos tener en cuenta.

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Manuel VilchesManuel Vilches

Hay que mirar todo este asunto del sobrediagnóstico de forma global, pues afecta por doquier. Cuando hacemos sobrediagnóstico estamos clasificando como “enfermos” y sacando del grupo “sanos” a los individuos “menos sanos” que serán ahora los individuos “más sanos” del grupo “enfermos”. ¿Qué consecuencias tiene esto? pues que la supervivencia media de ambos grupos mejora, como por arte de magia. La del grupo “sanos” mejora pues hemos eliminado a los individuos “menos sanos” que perjudicaban su estadística. La del grupo “enfermos” mejora pues hemos añadido al grupo individuos con mejor pronóstico. No necesitamos invertir en tratamientos, no necesitamos hacer nada de nada, solo clasificar a los menos sanos del grupo sano como enfermos, rebajar nuestro criterio diagnóstico y ¡alehop!… mejora de resultados.

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Manuel VilchesManuel Vilches

Que esto puede estar pasando y pasa en algunas situaciones es un hecho, por lo que hay que tenerlo presente y evaluarlo antes de introducir cualquier cambio de criterio, y el cribado es un cambio drástico de criterio. Yo lo veo como una “presión evolutiva” que nos empuja a más y más medicina. Está ahí, no somos conscientes de su acción, pero nos lleva poco a poco a rebajar los criterios diagnósticos. Solo la presión de los efectos adversos de la terapia aplicada a personas que no la necesitaban podría hacernos cambiar de opinión a fuerza de palos, a menos que cobremos conciencia y evitemos hacer ese daño innecesario e inútil antes.

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Helena Matute

Antes que nada, muchas gracias a todos los que estáis contribuyendo al debate tanto aquí como en twitter, y muy, muy especialmente a Laura por su cariño y apoyo, y por animarnos a seguir escribiendo a Naia y a mí, a pesar de las dificultades. Esta mujer es un sol. Pocas veces una profesional como ella tiene además ese corazón tan inmenso que está demostrando tener en tantas ocasiones.

Quisiera dejar claro que no estamos proponiendo que se abandone el cribado. Los que pensáis que somos una especie de ente alejado de los problemas y que toma decisiones insensibles, miradlo por favor por el otro lado: somos mujeres y nos afecta muy muy directamente. Yo al menos no sé cuál es la mejor solución, ni siquiera sé cuál debe ser mi decisión a nivel personal, menos aún a nivel público. Pero sé que necesito mucha más información para poder decidir libremente y agradezco muchísimo a Naia el trabajo que está haciendo, y a Vilches, y a JS, y a todos los que estáis aportando vuestra experiencia y contestando dudas, tanto aquí como en Twitter. Yo puedo saber de sesgos, de mala información, de confusiones, de variables que hacen que entendamos peor o mejor los datos, pero los que saben de cáncer son ellos. Agradezco muchísimo su valentía al exponer estos problemas.

Me encontré con estos datos problemáticos leyendo sobre sesgos y no daba crédito a lo que estaba leyendo. Los datos me habían engañado también mí. Tenía que releer cada estadístico y cada línea varias veces para poder comprender dónde estaba el error y lo que realmente significaba. Se trata de un tema muy muy contraintuitivo donde hay que profundizar muy despacio. Y además asusta. Escribí varios posts pero los borré, pues me parecía un tema muy delicado y el riesgo de errar era enorme. Entiendo de sesgos pero no de cáncer. Y en el sobrediagnóstico confluyen los dos problemas. Por eso me puse en contacto con Naia. Después de escuchar su charla de Naukas me animé a contactar con ella… y me temo que nos animamos mutuamente a escribir un par de artículos o tres (y Laura, no te sientas responsable; mejor dicho, sí, lo eres, pero de algo muy positivo, aunque haya críticas; creo que es muy positivo abrir un debate a pesar de que algunas de las respuestas hayan tomado un camino más emocional de lo que nos hubiera gustado. Las dudas y las aportaciones son necesarias y entre todos se está enriqueciendo el debate. Lo único que me daría mucha pena es que se acabaran haciendo bandos de una cuestión que es necesario debatir de manera muy racional y muy pausada, analizando pros y contras, con tiempo. Por favor, evitemos los ataques personales. Nos pueden hacer mucho daño a todos.

¿Qué hay que seguir investigando y mejorando las técnicas diagnósticas? Por supuestísimo que sí. Nadie pone esto en duda. Pero la cuestión es qué hacemos mientras tanto.

Algunos proponéis, aquí y en twitter, que no se informe a la sociedad. Lo hacéis con el argumento de que, aunque la ciencia deba dudar siempre, si no hay aún una alternativa clara, y si estas dudas pueden hacer que algunas personas abandonen los programas de cribado, entonces no informemos o hagámoslo solo de la parte que interesa que crean. Yo en este caso me considero “sociedad”. La información hoy está en Internet y es libre y es global. Igual que nosotros, mucha gente puede informarse. Ocultar información no es el camino, entre otras cosas porque al final saldría el tiro por la culata. Si en un asunto científico informas a la sociedad únicamente de la mitad de la historia que te interesa, nadie creerá en el futuro nada de lo que tengas que decir, las teorías conspiranoicas estarán garantizadas.

Oscar, no estoy segura, pero creo que el gráfico que pides
comparando las personas cribadas con las no cribadas podría ser el que
presentamos en el artículo anterior: http://naukas.com/2015/10/19/debe-el...o-positivo/

Jon, quizá esos gráficos del artículo anterior también ayuden a contestar tu duda sobre el sobretratamiento.

Muchas gracias a todos por vuestras aportaciones. Creo que era muy importante abrir el debate, y eso se está consiguiendo gracias a todos los que lleváis ya años alertando del tema, y a todos los que estáis participando con conocimientos y experiencia, y también con miedos, dudas e incertidumbre.

OscarOscar

Gracias Helena. Reitero una vez mas que mi intencion no es ser hiriente, sinonescéptico.
Hay varias dudas que me asaltan:
– Leyendo el articulo anterior entiendo que el problema es el cancer de mama, porque el de prostata este tema ya fue discutido hace tiempo y las tecnicas de cribado, creo que estan en desuso.
– Se habla de mortalidad pero no de morbilidad, el cancer de prostata que generalmente es poco agresivo. Metastatiza a huesos y las personas que lo sufran tendran una merma en su calidad de vida eso no se contempla?
– Volviendo a la mama, como se puede asegurar que esas lesiones sobrediagnosticadas van a ser de crecimiento lento?. Sigo sin entender que hay de agresivo en una tumorectomia; o es mas el trastorno psicologico por la carga de enfermedad lo que os preocupa?
– Tengo en mi familia varios casos con cancer, soy medico he visto gente agonizando en fases terminales de distintos canceres, este tema me parece muy delicado.
– hablais de que quiza no valga la pena hacer cribado o proponeis que una vez hecho se cambie el protocolo de actuacion no tratando y simplemente haciendo seguimiento?
-No es infrecuente que haya lesiones a distancia y no se encuentre el origen hasta pasado un tiempo lo cual me hace ser exceptico en cuanto al tema de que las lesiones de bajo grado no puedan dar problemas.
– Por ultimo decis que los tratamientos en lesiones locales pueden ser agresivos y justificais que la mejora de los tratamientos aumentan la supervivencia, pero esos tratamientos son bastante mas agresivos y con efectos secundarios que pueden empeorar gravemente la calidad de vida, por eso defiendo que los tratamientos de lesiones locales segun protocolos son bastante menos agresivos que en otros estadios.
– El tema sobre la informacion al paciente: generalmente la responsabilidad del medico es con el paciente, esto esta claro en las sociedades anglosajonas. En España, supongo que es un tema cultural, ese rol lo asume la.familia muchas veces y los pacientes no quieren saber, no todos por supuesto pero no es infrecuente.

Manuel VilchesManuel Vilches

la clave es que esa información no es a pacientes. Son, a priori, mujeres sanas, y esa información debe darse, o digamos cláramente: aquí tiene el panfleto con la información de verdad, pero si lo prefiere podemos darle la versión edulcorada donde se minimizan los riesgos y se idealizan los beneficios.

OscarOscar

Estoy de acuerdo, en que en un tipo de cancer , el de mama, en un subtipo concreto, el CDIS, la mamografia no predice de forma adexuada el comportamiento del tumor.
Pero en otros subtipos si. Por tanto lo que creo yo que habra que replantearse es el manejo en este subgrupo de personas no en el resto.
Esto a mi, en este articulo no me ha quedado claro, porque hay referencias generalizadas a cancer cancer de mama y otros canceres.
Y entiendo que si que en el caso del CDIS las personas con diagnostico tendran que tener la informacion mas veraz posible y optar en consecuencia. Por cierto no ayuda nada a su lucha que pqersonajes populares se hagan mastectomias por tener un marcador genetico, y porque su madre falleciera de cancer de mama.

Manuel VilchesManuel Vilches

le he respondido más arriba. Relajar el cribado evitará el problema, pero eliminará el benificio tan marginal que la técnica tiene.

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BetitresBetitres

Yo también os doy las gracias, porque como ya he comentado antes más arriba, entiendo que es un ejercicio de valentía plantear una cuestión como esta en un tema tan sensible. Espero que en ningún momento mis críticas sean entendidas de otro modo que no sea el de la preocupación por el tema y el respeto por las autoras. Un saludo.

Guillermo Ferrer

El articulo esta muy bien, pero no dice nada de un dato que creo que es muy necesario: El aumento de la esperanza de vida. Solo por poner un ejemplo, en españa la esperanza de vida ha subido 6 años desde 1981 hast aqui (y mas aun si se toma desde el 73 como estas graficas).

O lo que es lo mismo: Los datos de incidencia y de mortalidad del cancer de hace 40 años no son del todo validos para compararlos con los de ahora. Las personas tienen 6 años mas de vida para desarrollar un cancer, y se mueren mucho menos de otras cosas. El paciente con cancer que hace 35 años se moria de un infarto no relacionado, ahora no lo hace.

Y en buena medida, esta circunstancia coincide en el tiempo con la implantacion de los programas de cribado

En definitiva que estos datos son interesantes. MUY interesantes. Pero hay que tener cuidado al examinarlos y sobre todo, al sacar conclusiones de ellos

Manuel VilchesManuel Vilches

por supuesto en las evaluaciones se tienen en cuenta distintos escenarios para el incremento de incidencia, hipótesis de extrapolación de los datos históricos y comparaciones con otros cánceres. Negar que el incremento de incidencia observado contiene, en una parte no menor, casos de sobrediagnóstico, no se sustenta hoy. El sobrediagnóstico del cáncer es un hecho, debemos pasar ya a la fase de proponernos cuantificarlo de forma consensuada y definitiva. Pero si seguimos negando el problema jamás lo resolveremos.

Este artículo es muy esclarecedor.

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1206809

Este también, sobre la correlación entre cribado e incidencia y la falta de correlación entre cribado y la reducción de mortalidad

http://users.physics.harvard.edu/~wi.../940ref.pdf

Guillermo FerrerGuillermo Ferrer

Por supuesto que cuando se hace un programa de cribado, existe un sobrediagnostico. No solo en cancer sino en cualquier enfermedad para la que se planteen los cribados.

Es una de las cosas basicas que hay que tener en cuenta actualmente a la hora de estudiar la relacion coste-beneficio en cualquier programa de cribado serio.

El problema es poder cuantificarlo adecuadamente, y es aqui donde (al contrario que por ejemplo con los cribados de enfermedades en niños) se complica la cosa con el cancer, por la razon que expongo arriba.

Manuel VilchesManuel Vilches

El alargamiento de la vida y la mejora general de salud está incluida dado que las incidencias de hace 40 años no se extrapolan como un valor constante sino como una tendencia, creciente. Las hipótesis que se manejan (escenarios) son diversos y los cálculos del artículo que cito incluyen cuatro escenarios diferentes, desde los muy anti a los muy pro. Su lectura es esclarecedora. En cualquier caso, ese aumento de incidencia está en todas las poblaciones y cánceres y también la reducción de mortalidad, independientemente de si hay o no cribado. Pero creo, Guillermo, que tu posición es más próxima a la de los que somos críticos con la práctica, pues nuestra intención, al menos en primera instancia, no es detenerlos, sino que el debate se lleve a cabo con luz y taquígrafos, la población sea informada, los costes tenidos en cuenta y en definitiva, podamos decidir, racionalmente, si es o no oportuno continuar.

GustavoGustavo

“ese aumento de incidencia está en todas las poblaciones y cánceres… independientemente de si hay o no cribado”

Parece claro que al menos una parte importante del aumento de la incidencia en cancer de mama se debe al cribado, pero si también aumenta la incidencia de cánceres donde no se hace cribado ¿no podría ocurrir que parte del aumento de la incidencia que se achaca exclusivamente al cribado se deba a otros factores? (factores ambientales, de estilo de vida, etc).

Correlación no implica causalidad. ¿no puede haber factores de confusión que no se estén teniendo en cuenta a la hora de interpretar las estadísticas?

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Manuel VilchesManuel Vilches

Por supuesto Gustavo. Por desgracia, la incidencia real del cáncer aumenta de forma persistente. O tal vez no por desgracia, pues ese aumento se debe, principalmente, al alargamiento de la esperanza de vida aunque también la mayor exposición a agentes carcinogénicos contribuye de forma importante, especialmente para algunos tipos de cánceres. Así que para evaluar el sobrediagnóstico producido por el cribado debemos cuantificar de alguna manera cual era el incremento de incidencia esperado. La mejor manera de hacerlo es mediante ensayos bien controlados que comparen directamente dos poblaciones idénticas una de las cuales se somete a cribado. De esta forma, transcurrido un tiempo suficiente, idealmente hasta la muerte de toda la cohorte, podríamos conocer cual fue el incremento de incidencia y la mejora de mortalidad ocurrida. Pero dado que este ensayo no se ha hecho no hay más remedio que realizar aproximaciones mediante la comparación entre regiones o países, o con otros cánceres o segmentos de edad no cribados, o realizar hipótesis sobre evolución de incidencia (en realidad ese ensayo controlado sí se ha hecho en Canadá con resultados tan lamentables que los favorables a los programas, que tenían puestas en este ensayo grandes esperanzas, lo acusan ahora de errores metodológicos, de utilizar tecnología anticuada, etc.). Entre las referencias de mi listado o citadas en los comentarios encontrarás más información, pero aquí te dejo el link a un artículo en el que se calcula el sobrediagnóstico en cuatro escenarios posibles de evolución de la incidencia http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1206809

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hardradahardrada

Mis felicitaciones a las autoras por la publicacion.
Vi la charla en naukas que quede fascinado porque es un tema que desconocia y me parecio muy interesante y agradezco tambien esta publicacion escrita.
No he leido todos los comentarios pero si los suficientes para entender que hay mucha gente a la que le tiemblan las piernas cuando las cosas que creia inmutables empiezan a cambiar. A esas personas solo puedo decirles unas cosa: EO, esto es ciencia! ¿que esperabais? Espabilad.
El articulo deja todo muy claro, el que no lo entienda es porque no quiere. Animo y seguid asi. Es un tema que deberia conocerse mas.
Y por si alguien empieza a pensar cosas raras AMO la medicina, AMO los tratamientos del cancer, AMO los nuevos avances, y hasta AMO a las farmaceuticas (cuando se portan bien).
Un saludo.

bartmanbartman

Saludos a los escépticos y a los escépticos de los escépticos 😛
Una duda desde la ignorancia: ¿se ha analizado el impacto positivo de los screenings esos en el tratamiento de otras enfermedades que no sean cáncer, así a modo de beneficio colateral? Lo digo por varias mujeres que conozco que si no fuera por mamografías y citologías periódicas no pisarían un ginecólogo, y han tenido desprendimientos de matriz o ETS agravadas por timidez para acudir al médico. Igual metidas en harina para un reconocimiento rutinario, afloran consultas embarazosas o incómodas, menos graves que el cáncer pero también importantes para la salud.

Manuel VilchesManuel Vilches

Bueno Bartman, pones el dedo en una llaga (otra) de estos programas. Lo cierto es que los hallazgos incidentales de los programas de cribado (que en el caso de tener a su vez naturaleza tumoral llamamos, aunque suene a chiste, incidentaloma https://es.wikipedia.org/wiki/Incidentaloma ) son bastante frecuentes (como puede indicarte el hecho de que se les haya puesto hasta nombre, se estima que en más del 60% de las pruebas de cribado de cáncer de pulmón mediante CT aparecen este tipo de hallazgos, enfisema, fibrosis, neumonía) pero está completamente desaconsejado actuar al respecto en los programas de cribado y deben ser ignonardos, pues tales hallazgos no serían entonces incidentales sino sistemáticos, un cribado de tales patologías, de hecho, y repercutirían gravemente en los costes generados por el programa sin que, hasta la fecha, tengamos evidencia de beneficio alguno. ¿como es posible? pues ya puedes imaginar, si existe sobrediagnóstico de patologías tan “predestinadas” como el cáncer, ¿cuanto sobrediagnóstico asociaremos al diagnóstico sistemático de estas enfermedades sin manifestación clínica, solo por la imagen radiológica?

Manuel VilchesManuel Vilches

pero, claro ¿quien es el guapo que se queda sin hacer nada ante un hallazgo semejante? al menos cuenta con que se harán pruebas adicionales, que no han demostrado servir de nada (no hay estudios, hasta donde yo sé)

Jaime Andrés Jiménez TórrezJaime Andrés Jiménez Tórrez

Dentro de la gran cantidad de información que se encuentra en Internet sobre el cáncer de mama, existe un bloque claramente definido que entrega a la población mundial información empaquetada, la misma que se repite en miles de páginas de organizaciones afines a la American Cáncer Society de los Estados Unidos. Todas ellas promocionan el diagnostico precoz y los supuestos beneficios del cribado, inclusive se utiliza el término: prevención, acompañando a la palabra: diagnóstico precoz, cuando la realidad es que la mamografía no previene nada.
Entrando en tema, el sobrediagnóstico es real y aceptado inclusive por la American Cancer Society, así como los diagnósticos falsos positivos, aunque la incidencia de ambos es minimizada, para mantener el diagnósticos precoz mediante la mamografía, como política oficial de la “lucha” contra el cáncer de mama en todas las naciones.
La mamografía es el examen diagnóstico más promocionado sin tener las pruebas científicas de su real utilidad, pero no será descontinuado de ninguna manera porque es el motor de una industria que mueve miles de millones de dólares, una verdadera puerta de entrada a los siguientes exámenes diagnósticos y tratamientos que los protocolos de la oncología, elaborados por la misma American Cancer Society, indican.
Naia y Helena reciban mis felicitaciones por tan interesante artículo y si lo desean, podríamos revisar juntos otros tópicos de esta enfermedad que tiene demasiadas áreas oscuras y que genera tanto dolor en las familias afectadas.

Jaime Jiménez

NatxoNatxo

Jaime Jimenez
Enhorabuena perfecta explicación. El daño de las mamografias (para mi) es incalculable por muchos estudios manipulados que se hagan
al hacer mamografias los canceres se multiplican por 3 sobre antes de introducirla es como en Corea que se han multiplado por 15 al cribar el tiroides

CMWCMW

A todos los que han participado, me ha resultado muy util su informacion. Queda claro que cada quien es dueno de sus decisiones al tomar las decisiones de mamografia, operaciones, radioterapia, etc. Les indico mi caso: Tumor Phylodes benigno de bajo grado detectado gracias a mis autocontroles de mama, operado al mes de diagnosticado, en la biopsia encuentran focos de DCIS en bajo grado con receptores de estrogenos positivos. Tratamiento: Radioterapia y Tamoxifeno. Consulto varias especialistas y coinciden en el mismo. Que hacer? Sobretratamiento por algo que podria ser, pero aun no es, pero que fue “descubierto”? Me gustaria escuchar sus opiniones y experiencia al respecto.

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[…] El motivo es sencillo: las mutaciones que buscan estas pruebas genéticas son raras. Sólo está recomendado hacerlas en un conjunto muy concreto de personas (mujeres con una historia familiar y un perfil de riesgo determinado). Es decir, no tiene sentido hacer un 'cribado', una prueba generalizada, en una mutación genética tan poco extendida en la sociedad. Por ser, puede ser hasta contraproducente. […]

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[…] El motivo es sencillo: las mutaciones que buscan estas pruebas genéticas son raras. Sólo está recomendado hacerlas en un conjunto muy concreto de personas (mujeres con una historia familiar y un perfil de riesgo determinado). Es decir, no tiene sentido hacer un 'cribado', una prueba generalizada, en una mutación genética tan poco extendida en la sociedad. Por ser, puede ser hasta contraproducente. […]

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[…] El motivo es sencillo: las mutaciones que buscan estas pruebas genéticas son raras. Sólo está recomendado hacerlas en un conjunto muy concreto de personas (mujeres con una historia familiar y un perfil de riesgo determinado). Es decir, no tiene sentido hacer un ‘cribado’, una prueba generalizada, en una mutación genética tan poco extendida en la sociedad. Por ser, puede ser hasta contraproducente. […]

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