La o el tiroides es una glándula neuroendocrina con forma de mariposa, formada por dos lóbulos unidos en la parte central por el istmo, que se encuentra  ubicada en el cuello y cuya función es controlar el metabolismo del cuerpo. Entre las patologías que afectan a esta glándula se encuentran el cáncer diferenciado de tiroides (CDT) que afecta mayoritariamente a  mujeres entre 40-50 años (1), y el hipertiroidismo, que si bien no es una enfermedad maligna, presenta unos síntomas bastante incómodos (aumento de la frecuencia cardiaca, ansiedad, ojos saltones, pérdida de peso, cansancio, etc) y está asociada al aumento de riesgo de fibrilación auricular y mortalidad cardiovascular.

La terapia metabólica es un tratamiento de medicina nuclear que consiste en introducir un radiofármaco (trazador radiactivo), ya sea por vía oral o por vía endovenosa, con el fin de que éste sea captado por el tejido que nos interesa tratar y lo irradie de manera interna. Esta terapia, aplicada con el isótopo I-131(también conocido como radioyodo) es ampliamente utilizada  para el tratamiento del hipertiroidismo así como para la ablación de restos y metástasis tras la cirugía de extirpación del tiroides (tiroidectomía) en CDT. El tratamiento, que consiste en ingerir una cápsula de NaI, es sencillo a priori, pero conlleva una serie de medidas de protección radiológica que pueden resultar extrañas para el paciente según la actividad administrada.

Para el tratamiento de CDT se administran actividades de entre 100 y 200 mCi dependiendo de las características del caso (si sólo hay sospechas de restos de tejido tiroideo o si se quieren tratar metástasis) (1). La captación del radiofármaco por parte del tiroides es de sólo un 5%, así que el resto se metaboliza y se excreta mayoritariamente por la orina y en menor medida por sudor, heces, saliva, etc.

Cuando la patología a tratar es el hipertiroidismo, las actividades administradas son unas 10 veces inferiores y la captación del radioyodo por el tejido tiroideo está en torno al 60%.  Debido a estas diferencias en las características del tratamiento estos pacientes suelen ingerir la cápsula de NaI de forma ambulatoria, mientras que los pacientes con CDT deben permanecer ingresados en los centros hospitalarios en habitaciones blindadas frente a la radiación, especialmente  habilitadas para ello (3).

Para comprender por qué se necesitan aplicar medidas especiales de protección radiológica en el caso del tratamiento del CDT necesitamos saber cómo se comporta el I-131. El radioyodo es un isótopo emisor beta y gamma, esto quiere decir que su núcleo es inestable y su forma de buscar la estabilidad es emitiendo fotones  de 364 KeV principalmente  y electrones de 162 KeV  (los de mayor energía). Tiene un periodo físico de semidesintegración de unos 8 días, es decir, que en ese tiempo la actividad del isótopo ha decaído a la mitad, aunque para el cálculo del periodo efectivo se ha de tener en cuenta el periodo de semidesintegración biológico (4).

Los electrones son los responsables de la acción terapéutica mientras que los fotones (altamente energéticos) son capaces de atravesar  el cuerpo del paciente e irradiar a las personas que se encuentren próximas a él. También existe el riesgo de contaminación radiactiva a través de las excretas del paciente e incluso el vómito. La mayor parte de la eliminación del isótopo se realiza a través de la orina en los primeros días;  de hecho, en los días que el paciente permanece ingresado en el hospital, se realiza un almacenamiento de la orina en contenedores habililitados al efecto, y que no son vaciados al alcantarillado hasta que decaiga a niveles permitidos por la ley. Es por todas estas razones que necesitamos aplicar medidas de protección radiológica especiales para las personas que cuidan del paciente, sus familiares y para el público en general.

En el año 2011 el Consejo de Seguridad Nuclear (CSN) conjuntamente con la Sociedad Española de Protección Radiológica (SEPR) y la Sociedad Española de Física Médica (SEFM) elaboraró un documento de consenso para unificar criterios de alta y protección radiológica de estos pacientes, realizado en base a una amplia bibliografía, entre las que cabe destacar las siguientes publicaciones:

• Organismo Internacional de Protección Radiológica (ICRP), publicación nº94 (5).
• Agencia Internacional para la Energía Atómica (IAEA), publicación safety report nº63 (6).
• Heads of European Radiological Protection Competent Authorities, working group nº3 (7).

En ellas se establecían recomendaciones sobre la protección radiológica de los cuidadores, familiares, compañeros y público en general de pacientes sometidos a terapia metabólica con I-131.

El documento español de consenso o “foro” denominado “criterios de alta de pacientes y medidas para la protección radiológica del público después de tratamientos metabólicos con I-131” (3), a pesar de no tener entidad reguladora, sirve de referente para la práctica de los Servicios de Protección Radiológica de los hospitales españoles. A cualquier persona interesada le recomendaría la lectura detenida del documento en cuestión, aunque a continuación esbozaré los puntos principales:

– Se recomienda la hospitalización de los pacientes cuando la actividad administrada supera los 800 MBq (21,6 mCi), proporcionándole de manera escrita y verbal la información necesaria para llevar a cabo un buen programa de protección radiológica, tanto al paciente como a sus acompañantes, siempre adaptando el nivel a las características del paciente.

– No se dará el alta hasta que la medida de la tasa equivalente de dosis ambiental sea menor de 40 μSv/h medida a la altura del centro del tórax a 1 metro de distancia de la parte frontal del paciente ni hasta que el paciente entienda y muestre colaboración para seguir las instrucciones que le han proporcionado. El documento de alta radiológica ha de ser individualizado, adaptando las restricciones de dosis según las características del paciente y su entorno, teniendo en cuenta que las mujeres embarazadas y los niños de hasta 2 años constituyen los grupos de riesgo más importantes.

• Se debe evitar el embarazo hasta 6 meses después del tratamiento ( en el caso de los hombres, deben evitar engendrar en ese periodo) y la lactancia materna ha de ser suspendida unas 3 semanas antes del inicio del tratamiento y no debe reanudarse.
• Debe evitarse el contacto con mujeres embarazadas y niños menores de 2 años y limitar el contacto con niños hasta 10 años durante el tiempo que se le recomiende.
• Deben tomarse medidas de higiene especiales como el uso individualizado de utensilios para la comida (cubiertos, vasos, platos, etc) así como de la ropa de cama. Se debe pulsar dos veces el botón de descarga de la cisterna del inodoro al orinar.
• Debe dormir solo (se recomienda una distancia mínima entre camas mayor de 2 metros).
• Deben evitarse la asistencia a lugares públicos y los viajes en los que se vaya a permanecer cerca de otras personas durante periodos de tiempo del orden de 1 hora o superiores.

–    En el caso de que el paciente fallezca, deberán tomarse precauciones para la realización de la autopsia, embalsamamiento y entierro o cremación.

Al paciente se le explicará y entregará al alta un documento personalizado en el que se especifica durante qué periodo de tiempo debe cumplir estas recomendaciones, que suele ser del orden de pocos días hasta algunas semanas. Aparte del alta radiológica, será el médico responsable el que dé la autorización para el alta hospitalaria atendiendo a criterios clínicos.

Este artículo nos lo envía Ethel Hernández Concepción, Licenciada y Doctora en Física por la Universidad de La Laguna. Especialista en Radiofísica Hospitalaria por el Hospital Universitario de Canarias. Actualmente trabaja como investigadora en el Laboratorio de Física Médica y Radiactividad Ambiental de la Universidad de La Laguna. Miembro de la Sociedad española de Física Médica  y del  Colegio Oficial de Físicos. Me apasiona el mundo cuántico, qué le vamos a hacer…

 

Bibliografía

1.- Dosimetría de pacientes con cáncer diferenciado de tiroides en tratamiento de terapia metabólica con 131I a partir de medidas de tasa de dosis externa. M.A. Ruiz, N. Ferrer, D. Córdoba, L. Alonso, J.M. Sastre y            L. Arranz.Rev. Fis. Med. 2010 ;11(1): 35-42

2.- Colección fundamentos de Física Médica, vol 6. “Medicina nuclear: bases físicas, equipos y control de calidad”. R. Barquero, N. Ferrer, J.M. Martí , J. Pavía, R. Puchal y X. Setoain. SEFM. ADI servicios editoriales.

3.- Documento de consenso CSN/SEPR/SEFM : criterios de alta de pacientes y medidas para la protección radiológica del público después de tratamientos metabólicos con I-131. Octubre de 2011.

4.- Protocolo de radioprotección destinado al personal internacional al cuidado de pacientes en tratamientos con I-131. Robledo, J. Russo, S.  Colección IAEA.

5.- Release of patients after therapy with unsealed sources. ICRP Publication 94. Ann. ICRP 34(2). ICRP report nº 94.

6.-  Release of patients after radionuclide therapy.Safety Report nº 63 IAEA.

7.- Report on activities and results with regard to patients release criteria. HERCA. Working Group-3