¿Una espada de Damocles sobre mi cabeza? Cuestión de probabilidades

… Creció el niño y un día fue donde estaba su padre con los segadores y dijo ¡Ay mi cabeza! ¡ Ay mi cabeza! El niño estuvo en las rodillas de su madre hasta mediodía y luego murió…

Libro de los Reyes, La Biblia.

Esta es la primera descripción de una hemorragia subaranoidea, un tipo de ictus hemorrágico extremadamente grave causado por aneurismas cerebrales en el que el tratamiento urgente reduce su mortalidad y discapacidad.

Afecta principalmente a pacientes jóvenes y de edades comprendidas 45-60 que presentan la ruptura de aneurismas habitualmente congénitos en los vasos arteriales que llevan la sangre a la cabeza.

A la izquierda, TAC cranial que demuestra una hemorragia subaranoidea, visto la sangre de alta densidad (color blanco), ocupando la parte superficial que envuelve al cerebro y meninges, donde habitualmente no hay más que líquido cefaloraquideo (un líquido similar en densidad y aspecto al agua). Comparar con TAC normal (derecha)
A la izquierda, TAC cranial que demuestra una hemorragia subaranoidea, visto la sangre de alta densidad (color blanco), ocupando la parte superficial que envuelve al cerebro y meninges, donde habitualmente no hay más que líquido cefaloraquideo (un líquido similar en densidad y aspecto al agua). Comparar con TAC normal (derecha)

Los aneurismas son dilataciones de la pared de la arteria, que por un cierto debilitamiento de su pared conllevará la formación de cavidades, donde la sangre que entra las va ensanchando de forma silente como si fuera un gran globo hasta que en un determinado momento se rompen. Este momento supone que el contenido de sangre que circula por las arterias de la superficie del cerebro pasará a toda presión a través de este aneurisma roto a las meninges lo que ocasiona el peor dolor de cabeza que jámas pueda uno tener, de presentación muy brusca e intensidad máxima. A esto se suma la pérdida de conciencia y la aparición de ciertas focalidades neurológicas (pérdida de fuerza, lenguaje, sensibilidad o visión).

Aneurisma cerebral diagnosticado en arteriografía diagnóstica tras TAC que demostraba una hemorragia subaranoidea tras intensa cefalea brusca de inicio en breves segundos y que no cede con analgesia.
Aneurisma cerebral diagnosticado en arteriografía diagnóstica tras TAC que demostraba una hemorragia subaranoidea tras intensa cefalea brusca de inicio en breves segundos y que no cede con analgesia.

La mortalidad de este cuadro es de casi el 50% si no se hace nada en los días siguientes a su ruptura. La solución es su cierre mediante neurocirugía con craniectomía y el clipaje de los restos de aneurisma para excluirlo de la circulación. O mediante tratamiento endovascular, con un catererismo femoral, inyectar un material de alambres de platino (“coils”) rellenando el saco del aneurisma, esto enlentece el flujo dentro del mismo y se consigue la formación de un trombo y oclusión del aneurisma.

La decisión de tratar un aneurisma roto parece obvia y obligada ha realizarlo de forma precoz para evitar resangrados mortales en los siguientes dias. La dificultad está en decidir su tratamiento cuando estos aneurismas no se han roto o no han dado síntomas y son hallazgos incidentales en una exploración de RM o TAC de rutina o solicitados por otra sintomatología más inespecífica.

Se conoce que cerca del 1.8% de la población tiene algún aneurisma cerebral que es asintomática o permanecerá asintomática gran parte de la vida en la mayoría de ellos, pero en los que se rompan las consecuencias pueden ser fatales.

Tratamiento del aneurisma mediante material de embolización “coils” (alambres de platino que se introducen en la luz del aneurisma para ocluirlo. En ocasiones se ayuda de un stent de malla de normal densidad para introducir los coils a su través.
Tratamiento del aneurisma mediante material de embolización “coils” (alambres de platino que se introducen en la luz del aneurisma para ocluirlo. En ocasiones se ayuda de un stent de malla de normal densidad para introducir los coils a su través.

Sin embargo tratar casos asintomáticos o aneurismas no rotos también tiene su riesgo. Estos procedimientos pueden causar la ruptura del mismo aneurisma durante su tratamiento o la formación de coágulos dentro de la luz vascular, en la arteria de la que se origina y no del aneurisma, provocando ictus isquémicos o infartos cerebrales.

Variables que nos dan idea de su progresión y riesgo de ruptura son el tamaño de más de 1 cm, forma del aneurisma bilobulado o en crecimiento en diferentes pruebas de imágenes como RM craneal de control realizada en el seguimiento de los aneurismas. Sin embargo no siempre siguen estos perfiles los que finalmente se rompen. O aneurismas más grandes por su localización pueden ser muy difíciles de tratar y a pesar del riesgo debemos tomar una actitud muy conservadora.

Aneurismas de gran tamaño y con cuello muy ancho en que no es possible ayudarse de stent para introducer coils precisará la neurocirugía, mediante abertura del cráneo se debe clipar con “clips quirúrgicos”  el aneurisma por el cuello, excluyendo al saco de la circulación.
Aneurismas de gran tamaño y con cuello muy ancho en que no es possible ayudarse de stent para introducer coils precisará la neurocirugía, mediante abertura del cráneo se debe clipar con “clips quirúrgicos” el aneurisma por el cuello, excluyendo al saco de la circulación.

Sin embargo la tecnología ha permitido disponer de nuevos dispositivos endovasculares aplicados por cateterismo para excluir estos aneurismas de la circulación sin tener que introducir ningún material en ellos o cliparlos mediante neurocirugía. Se conocen como flow-diverter o stents de baja porosidad. Estos stents supone verdaderos muelles, pero a diferencias de otros utilizados en cardiología y neurovascular la malla del stent es tan tupida que si se colocan en la arteria sana obturan el lugar donde se origina ese aneurisma, el flujo vascular disminuye de tal manera dentro del aneurisma que la luz del aneurisma se va cerrando progresivamente en la gran mayoría de casos hasta desaparecer en 6 meses el 75%. Mientras tanto el flujo de la arteria se mantiene intacto persistiendo un flujo vascular “vital” a las partes del cerebro que se necesitan.

Flow diverter que demuestra oclusión del aneurisma de forma progresiva tras su implantación
Flow diverter que demuestra oclusión del aneurisma de forma progresiva tras su implantación

Obviamente poner un stent al ser un cuerpo extraño puede acarrear trombosis de la luz vascular arterial e infartos cerebrales por lo que requieren tratamientos médicos antiagregantes para mantener curiosamente la sangre más licuada.

Paradójicamente no siempre que encontremos un aneurisma de este tipo quiere decir que tengamos que tratarlo. Hay que realizar un auténtico cálculo de probabilidades y riesgos en el paciente de lo que supone encontrar un aneurisma y dejarlo sin tratar (riesgo ruptura de 0,4-8% por año según características del mismo, con una media de 1,3% año). Tratar en una población como la española con más de posibles 300.000 aneurismas asintomáticos ni parece lógico ni ético. La mayoría de estos aneurismas no se romperán. Y dentro de estos que trataremos encontraremos un buen grupo que tendrá el riesgo de presentar alguna complicación grave derivado del mismo, denominado este daño no esperado iatrogenia (3% según revisiones)

En diferentes situaciones y tratamientos en medicina es necesario conocer el NNT (Número Necesario a Tratar para evitar un evento o conseguir una cura de algún patología). Puede ser de 3 (terapias muy efectivas como en el ictus isquémico con trombectomía sólo tengo que tratar tres pacientes para obtener un gran beneficio en 1) o tan alto como 104 (prescribir medicación para el colesterol a 104 personas con hipercolesterolemia para evitar una muerte cardiovascular). El primero en una población muy concreta, los pacientes con ictus, en el segundo en toda la población lo cual el impacto puede parecer menor pero es más sustancial.

Pueden ser cálculos complejos y avalados por estudios y publicaciones pero los costes asociados a estos números son los que marcan muchas veces las prioridades en estrategias sanitarias de salud o crean la demanda a los profesionales de la necesidad de demostrar su efecto mediante más ensayos y regulaciones específicas.

Pero situaciones como el hallazgo de un aneurisma asintomático la gravedad en caso de ruptura es tal que independientemente del NNT (que es realmente elevado en un aneurisma asintomático >150) , su tratamiento podría en ciertos casos justificar estos cálculos tan poco sostenibles. Sin duda aquí no hay espacio para mezclar economía, gasto y salud. La salud no tiene precio, pero sus sostenibilidad tiene un límite que hace necesario en ciertas ocasiones reflexiones de este tipo e individualizar cada caso considerando el NNT.

Como los aneurismas asintomáticos existen muchas más patologías que quizás no conozcamos y no apto su aprendizaje para hipocondríacos, pero que son auténticas espadas de Damocles para nosotros si nos plantearamos la azarosa fragilidad del ser humano.

Más aún si cada vez nos encontramos mayores hallazgos patológicos asintomáticos tras la implantación cada vez más frecuentes de algunas pruebas diagnósticos de screening o cribado poco justificadas o con indicaciones poco razonadas. Gran parte del desafío de los próximos años será poder decidir que tratamiento elegir tras hallazgos o lesiones incidentales, Muchos dirán que debe decidir el paciente pero debe ser la seriedad de un juicio médico por profesionales dedicados a estas patologías las que pueden ofrecerá la visión más objetiva y razonable.

Este artículo nos lo envía el doctor Pere Cardona, Neurólogo (Stroke Unit – Hospital Universitario de Bellvitge) y Profesor asociado en la Universidad de Barcelona.

Referencias científicas y más información:

Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment (ISUIA). Lancet 2003; 362:103-10

Unruptured intracranial aneurysms –risk of rupture and risks of surgical intervention. N Eng J Med 1998; 339: 1725-33

Development of PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysm: a pooled analysis of six prospectives studies. Jacova P Greving, Marique J Wermer, Robert De Brown Jr et al. The Lancet Neurology Vol13 January 2014.

Number needed to treat (NNT) in clinical literature: an appraisal.Diego Mendes. BMC Medicine201715:112


1 Comentario

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Gerardo MedinaGerardo Medina

Muy buen resumen escrito de manera accesible para el público en general, felicidades. Sin embargo es importante mencionar que si bien ocasionan el 80% de las hemorragias existen otras causas de hemorragías subaracnoideas como malformaciones arteriovenosas, infartos venosos, vasculitis, uso de cocaina y algunas más.
Saludos.

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