¿Debemos leer el genoma de nuestros hijos?

Por Guillermo Peris Ripollés, el 23 enero, 2020. Categoría(s): Genética • Medicina
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Sebastiana nació a principios de diciembre de 2016 en un hospital de Fallbrook, California. La ilusión de sus padres, Dolores y Pascual, por la llegada de un nuevo miembro a su familia se quebró a las pocas horas del parto: Sebastiana empezó a sufrir fuertes convulsiones. En cada uno de estos episodios se le torcía el cuello, su cara adquiría un color azulado y uno de los costados de su cuerpo se tensaba. Y gritaba. Gritaba mucho.

Durante la primera noche de vida, Sebastiana sufrió más de una docena de estos episodios, así que los médicos que la atendían decidieron trasladarla a un hospital infantil de cuidados avanzados. Pero incluso los especialistas de ese hospital estaban desconcertados: tras una batería de pruebas médicas no fueron capaces de encontrar una causa concreta que explicara las convulsiones, aunque sí observaron una serie de anomalías cerebrales cuyo origen no pudieron resolver. Probaron hasta tres tipos de fármacos aconsejados para este tipo de ataques pero no funcionaron. El equipo médico llegó a decir a Dolores y Pascual que cabía la posibilidad de que Sebastiana no sobreviviera. Estos ataques en bebés suelen afectar a la formación del cerebro y causar graves trastornos del desarrollo. Se advirtió a los padres de que, llegado el momento, deberían tomar la decisión de intubar a Sebastiana para iniciar la ventilación respiratoria asistida o dejarla morir de forma natural.

Dolores y Pascual rezaron para pedir la curación de su hija e incluso llegaron a llamar a un sacerdote para que no muriera sin bautizar. Pero al final el «milagro» se produjo gracias a un avance científico de última generación: la secuenciación completa del genoma de Sebastiana.

Lectura completa del genoma

El genoma humano lo constituyen unos 3 000 millones de pares de nucleótidos que, por simplificar, podemos designar con las letras A, T, C y G (de adenina, timina, citosina y guanina).  La primera lectura (prácticamente) completa de nuestro ADN se realizó dentro del proyecto Genoma Humano, que fue presentado en las revistas Science y Nature simultáneamente en febrero de 2001 (realmente se completó años después, pero esa es otra historia). Su coste fue de 2 700 millones de dólares (prácticamente, un dólar por nucleótido) y llevó trece años de trabajo en laboratorios de todo el mundo.

Desde entonces hasta nuestros días se ha reducido el coste de una secuenciación completa hasta unos 1000 euros. De hecho, ya hay compañías de seguros que ofrecen la secuenciación completa del genoma a sus clientes. Pero también se ha reducido el tiempo de secuenciación: en el momento de redactar este artículo, el récord Guiness de lectura completa del genoma (WGS, Whole Genome Sequencing) lo ostenta el hospital infantil Rady de San Diego, el mismo que realizó el análisis del genoma de Sebastiana, con menos de 20 horas. No hay que confundir esta técnica con la lectura de la secuencia de los genes (aproximadamente un 2% del genoma), conocida como WXS (Whole eXome Sequencing), ni con los tests genéticos directos al consumidor como 23andme, que únicamente leen un pequeño grupo de nucleótidos (menos de un millón de letras de los 3000 millones de todo el genoma) conocidos como polimorfismos (SNP, single nucleotide polymorphism).

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Los resultados de la secuenciación del genoma de Sebastiana llegaron cuando cumplía 6 días de vida. El análisis bioinformático, comparando su secuencia de ADN con un genoma de referencia, había detectado una mutación en un gen que provocaba el conocido como síndrome de Ohtahara, una enfermedad rara que explicaba los ataques. La solución para la enfermedad de Sebastiana se encontraba en un fármaco que no se usaba habitualmente en bebés. La historia de Sebastiana puede leerse en la edición de febrero de 2017 de la revista Time.

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A partir de este caso y otros similares podríamos inferir que sería conveniente secuenciar el genoma de recién nacidos en cuanto el coste de la secuenciación baje lo suficiente para ser asumido por la sanidad pública. De hecho, el sistema de salud británico planea leer el genoma de los bebés en un futuro próximo, aunque por ahora se ha introducido la lectura completa del exoma para recién nacidos con enfermedades de diagnóstico complejo. Uno de los primeros casos resueltos con esta técnica fue el de Henry Dunn, diagnosticado gracias al WXS del síndrome de Costello, que da lugar a diversos tumores en niños de corta edad. De hecho, Henry desarrolló dos tumores en sus primeros años de vida que, gracias a este diagnóstico, pudieron ser tratados eficazmente.

Henry Dunn, diagnosticado con el síndrome de Costello (fuente).

Efectivamente, leer el ADN de nuestros hijos e hijas nada más nacer tendría muchas ventajas. Por solo poner unos ejemplos:

  • Al igual que ocurre en el caso de Sebastiana y Henry, podría ayudarnos a detectar precozmente enfermedades raras. Incluso antes de que aparecieran los síntomas.
  • Podrían confirmarse posibles patologías heredadas (por ejemplo, enfermedades cardiovasculares como cardiomiopatía hipertrófica, hipercoleresteromia…) y diagnosticar a tiempo enfermedades como fibrosis quística y algunos tipos de tumores.
  • Podría ayudar a decidir cuál es la mejor medicación para una determinada enfermedad, ya que cada día conocemos mejor cuál es la eficacia de algunos fármacos según variantes genéticas concretas de cada persona.

Así pues parece que todo son ventajas. ¿O no?

Problemas éticos

El problema de leer y analizar el genoma de recién nacidos radica en las numerosas cuestiones éticas que plantea. Un ejemplo sería cómo gestionarían los padres la enorme (y poco clara) cantidad de información derivada de la lectura completa de un genoma. En el caso de niños sanos (o aquellos cuyas enfermedades ya han sido diagnosticadas) la cantidad de datos que nos puede dar una secuenciación completa es enorme y aún no somos capaces de comprenderla en toda su magnitud. Una gran parte de la información que podemos obtener es de tipo probabilístico, lo que conocemos como predisposición a padecer una enfermedad concreta. Y tener predisposición a sufrir una patología no significa que necesariamente vaya a padecerse. Este conocimiento puede aumentar la ansiedad de los padres que reciben la información del análisis del genoma de su hijo. Si el lector de estas líneas tiene un hijo o espera tenerlo pronto, que se pregunte si acaso no cambiaría su trato con él sabiendo que algún día podría sufrir una grave enfermedad. Y cómo algún día tendría que contarle a su hijo que podría (siempre en condicional) padecer una enfermedad.

Por ejemplo, una niña podría ser portadora de una variante maligna del gen BRCA, que predispone a sufrir tumores de mama y ovarios, pero nunca desarrollar un cáncer. Pero la posibilidad de que ello ocurriera podría causar ansiedad en los padres y cambiar su actitud hacia su hija durante toda su vida esperando a que la enfermedad aparezca. Así pues, facilitar información sobre una predisposición a padecer una patología en su vida adulta podría no ser una buena idea.

El ser portadora de una mutación maligna de una mutación de los genes BRCA predispone a padecer tumores de mama y ovarios, pero no con total seguridad.

E incluso en el caso de que la enfermedad se manifestara con toda seguridad, seguiría siendo una mala idea conocer esa información demasiado pronto. Es lo que ocurre por ejemplo con el enfermedad de Huntington, una enfermedad degenerativa de la que podemos incluso predecir a qué edad se manifestará y para la que no hay cura actualmente. Muchas personas que podrían haber heredado la variante genética de la enfermedad de alguno de sus padres prefieren no conocer si son portadores. Actualmente, el consenso general en la comunidad médica es que la información sobre un recién nacido que indique que pueda padecer problemas de salud en su edad adulta no debería facilitarse a los padres, ya que no afecta a la privacidad de un infante sino de un adulto, que será quien en su momento deberá decidir si quiere conocerla.

Además, la información de que un recién nacido es portador de una variante genética maligna afecta a sus familiares cercanos, por lo que existe el dilema de si han de conocer también esa información. Por ejemplo, si se detecta una variante genética peligrosa en un recién nacido, podría ser que también fueran portadores sus hermanos, padres, tíos… ¿Deberían ser informados de ello?  Hemos de pensar que nuestro genoma no solo habla de nosotros, sino de todos nuestros parientes de sangre, así que en cierto modo la privacidad de nuestros genomas va más allá de nuestra propiedad.

Nuestro genoma contiene información de nuestros familiares.

Otro tema ético delicado es cómo se almacenaría esa información, quién tendría acceso y cómo se evitaría que cayera en malas manos. Se podría pensar que disponer de una lectura del genoma de un recién nacido puede ser útil cuando sea adulto para diagnosticar posibles enfermedades, pero lo cierto es que cuando ese bebé llegue a la mayoría de edad existirán tecnologías de secuenciación más avanzadas y precisas, por lo que esos datos quedarán obsoletos.

Entonces…

El hecho de que existan estos dilemas éticos no implica que no puedan utilizarse las técnicas de WGS o WXS en los recién nacidos, pero estas deben usarse de forma dirigida.  Es decir, siempre como una herramienta para buscar un diagnóstico o, si acaso, como cribado para enfermedades infantiles concretas, y nunca como un pronóstico para patologías futuras que aparecerían como adultos.

Hoy en día ya se realizan pruebas de cribado como la prueba del talón (no basada en tests genéticos), que es capaz de detectar varias enfermedades cuyo diagnóstico permite un tratamiento temprano. Hay quien apunta a que este cribado podría basarse en WXS (recuerda, sólo los genes, un 2% del genoma) con lo que se cubrirían un 80% de las enfermedades genéticas. Aún así, hay enfermedades que se diagnostican mejor con un análisis de sangre que con una prueba genética, como la  fenilcetonuria que ya se incluye en la prueba del talón.

No obstante, y pese a estos consejos de la comunidad médica que avisan de que no debería utilizarse WGS/WXS de forma generalizada para predecir problemas de salud en recién nacidos, la aparición de compañías que realizan tests genéticos directos al consumidor (bien analizando mutaciones concretas, bien leyendo todo el genoma) ofrece a los padres una forma de buscar esta información por su cuenta, con los riesgos ya citados que eso supone. Es necesario que aconsejemos a los padres que no realicen tests genéticos por su cuenta a sus hijos sin la intervención de un médico, aunque sabemos que esto ya está pasando y hay padres que están investigando incluso si sus hijos tienen variantes que les predisponen a padecer Alzheimer. Una barbaridad.

Aunque cada vez es más accesible y económico hacerse tests genéticos directos al consumidor, no es aconsejable que los empleemos para niños (fuente).

Conclusión

Vivimos en una época en la que las nuevas tecnologías avanzan a pasos agigantados, sorprendiéndonos cada día. Y hay muchos colectivos que se centran en los problemas que podrían traer a nuestra sociedad y nuestras vidas (veo mucho esto con los que nos avisan de los peligros de los avances en inteligencia artificial), y creo que es correcto que estos avances se sometan a controles, pero no debemos olvidarnos nunca de las mejoras que estas tecnologías pueden traer consigo. Y, pese a todos los dilemas éticos que llegan con las tecnologías de secuenciación rápida de genomas, creo que no debemos olvidar la esperanza que traen para salvar vidas. Por eso quiero terminar contando el final de la historia de Sebastiana.

La secuenciación completa del genoma de Sebastiana reveló una mutación patogénica en el gen KCNQ2, asociada a una encefalopatía epiléptica que suele responder bien a la carbamazepina, un fármaco bastante económico, que reduce el número de crisis epilépticas. En cuanto se le suministró ese medicamento, los ataques cesaron y pudo empezar a comer y dormir sin problemas. Por desgracia, la carbamazepina sólo evita los ataques epilépticos, pero no otros síntomas asociados a la enfermedad. De hecho, Sebastiana sufre retrasos cognitivos y motores, por lo que empezó a hablar y caminar más tarde de lo habitual. A día de hoy, con tres años recién cumplidos, no ha vuelto a sufrir ataques gracias a que sigue tomando la medicación.

El caso de Sebastiana nos recuerda que podemos y debemos utilizar los nuevos avances científicos para mejorar la vida de las personas, pero estando vigilantes de que no se pervierta su utilización. Porque, como en muchos más ejemplos, las tecnologías no son el problema sino el uso que hacemos de ellas.

Sebastiana con 11 meses de edad (Foto de Jenny Siegwart para el Rady Children’s Institute for Genomic Medicine).

Referencias



Por Guillermo Peris Ripollés, publicado el 23 enero, 2020
Categoría(s): Genética • Medicina
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