¿Cuál es el problema con el diagnóstico precoz?

El concepto de diagnóstico precoz de las enfermedades, y en particular el del cáncer, tiene un atractivo casi irresistible para la mayoría de nosotros. Reconozcámoslo, a todos nos seduce la idea de tener la posibilidad de detectar un tumor en su fase inicial, porque creemos que así el tratamiento podrá abordarse más fácilmente, y su pronóstico será mejor.

Hemos sido educados en la creencia de que más diagnósticos y, sobre todo, diagnósticos más precoces, son sinónimo de una medicina mejor. Este paradigma del diagnóstico precoz se nos ha ido transmitiendo desde hace muchos años y lo asumimos como uno de los logros de nuestra medicina moderna. Ya en el año 1924, el cirujano Dr. Joseph Colt Booldgood del Hospital Johns Hopkins de Baltimore publicó en el New York Times una llamada a la acción: “Las muertes por cáncer podrían ser prácticamente eliminadas […] si las personas afectadas buscaran ayuda médica de forma inmediata tras descubrir un crecimiento extraño en alguna parte de su cuerpo” [1].

Resulta obvio que este cirujano sobrestimaba el impacto de las estrategias de detección temprana, pero estaba convencido de que ese era el mejor camino para combatir el cáncer. Han pasado casi cien años desde aquellas declaraciones y, persiguiendo la misma meta de reducir las muertes por cáncer, la tecnología médica ha avanzado mucho en lo que respecta al diagnóstico precoz. Actualmente existen programas de cribado diagnóstico, cuyo objetivo es detectar los tumores cuando aún no se han manifestado clínicamente, es decir, antes de que muestren sus síntomas.

De los programas de cribado, el del cáncer de mama es el que cuenta con más popularidad y en el que se ha hecho una inversión mayor. En nuestro país está en marcha desde los años 90 y consiste en la realización de mamografías cada dos años a todas las mujeres entre 50 y 69 años (en algunas comunidades autónomas desde los 45 años) que no hayan sido diagnosticadas previamente de cáncer de mama. También existen programas para la detección precoz del cáncer de colon, de próstata, de tiroides o de cérvix, más o menos sistemáticos, y dirigidos en general a los sectores de la población con más riesgo.

Estos programas tienen muy buena acogida por parte de los profesionales sanitarios y un gran reconocimiento público; sin embargo, las estadísticas muestran que el cáncer sigue siendo una de las enfermedades que causa más muertes en los países desarrollados.

En efecto, lo cierto es que a pesar de los grandes esfuerzos que se están haciendo con las campañas de detección precoz, la mortalidad por cáncer no ha decrecido de forma notable en los últimos años, aunque sí que ha habido un incremento de los casos diagnosticados y tratados.

En la figura siguiente se representan la incidencia y la mortalidad por cáncer para la próstata, la mama, el melanoma y el tiroides. Estos datos han sido obtenidos de la base de datos de SEER y corresponden a los ciudadanos norteamericanos mayores de 40 años.

Figura 1. Fuente: Annu. Rev. Med. 2009; 60: 125-137
Figura 1. Fuente: Annu. Rev. Med. 2009; 60: 125-137

Las gráficas muestran un aumento en la incidencia del cáncer, pero en cambio no hay una reducción significativa en el número de muertes en ninguno de los cuatro tipos de cáncer analizados. Además, muchos expertos aseguran que la menor tasa de mortalidad se debe fundamentalmente a la mejora en los tratamientos y no al diagnóstico precoz. Y es que, si el diagnóstico precoz fuera efectivo, debería de haber una disminución de los casos diagnosticados en estadios avanzados acorde al aumento de los de estadio inicial, hecho que tampoco se observa (ver figura 2). Estos datos, que pueden resultar chocantes y muy poco intuitivos, se alejan mucho de lo que se esperaba a priori con la puesta en marcha de los programas de diagnóstico precoz.

 Figura 2. Fuente: Annu. Rev. Med. 2009; 60: 125-137
Figura 2. Fuente: Annu. Rev. Med. 2009; 60: 125-137

Pero, ¿no tenemos todos la idea de que el cáncer es una enfermedad en la que es clave detectarla “pronto”? ¿Por qué los programas de cribado hacen que aumente la incidencia y en cambio no se reducen los casos en estadios avanzados ni las muertes de forma significativa?

El principal problema radica en el sobrediagnóstico, que a día de hoy es un hecho inherente a los programas de cribado. El sobrediagnóstico es un concepto muy complejo, para el que no existe una definición única, y está relacionado con lo que entendemos por enfermedad. Consiste en la detección de tumores asintomáticos, a menudo en campañas de cribado, que bien no crecen o que crecen tan despacio que no van a causar problemas médicos a los pacientes en ningún momento a lo largo de su vida.

El sobrediagnóstico no es un diagnóstico erróneo y tampoco hay que confundirlo con falsos positivos. El diagnóstico erróneo se produce cuando un patólogo hace un diagnóstico incorrecto de un tumor y por lo tanto otros patólogos no estarían de acuerdo con que se trata de ese tipo de cáncer. Los falsos positivos se dan cuando se obtiene un resultado positivo pero tras pruebas posteriores se llega a la conclusión de que no se trata de esa enfermedad. A diferencia de los dos casos anteriores, un paciente sobrediagnosticado sí que tiene un tumor que cumple los criterios patológicos para que sea considerado cáncer; pero se trata de un tumor que no va a evolucionar, o que incluso puede remitir espontáneamente.

Hay un médico americano, Gilbert Welch, que utiliza la analogía con animales para explicar lo heterogénea que es la progresión de los tumores y ayudar a entender el concepto de sobrediagnóstico, que a priori nos puede resultar contraintuitivo [2].

Figura 3. Fuente: NCI Division of Cancer Prevention
Figura 3. Fuente: NCI Division of Cancer Prevention

En la figura 3 los pájaros, que se ponen a volar casi de forma inmediata, representan los tumores de más rápido crecimiento, los que evolucionan tan deprisa que es muy improbable que se detecten mediante cribado: el paciente detecta síntomas enseguida. Son en su mayoría los llamados tumores de intervalo, los que se detectan por primera vez entre prueba y prueba de cribado y son los que en general tienen peor pronóstico.

Las tortugas y los caracoles se mueven tan despacio que para ellos el cribado es innecesario, porque su pronóstico va a ser bueno aunque no se haga nada. Pero estos tumores sí se detectan en las pruebas de cribado y constituyen, en general, todos los tumores que son sobrediagnosticados.

El cribado tienen sentido exclusivamente para los osos, que son los tumores de crecimiento lento, aquellos que son capaces de detectarse en estas pruebas y un tratamiento en su fase precoz puede ser capaz de cambiar la evolución del mismo.

A medida que se publican más y más estudios acerca de los resultados de los programas de cribado se está viendo que, de los tumores asintomáticos que se detectan, una minoría de los tumores son osos y un porcentaje muy alto resultan ser tortugas y caracoles. Esto explica por qué el diagnóstico precoz no reduce significativamente ni las muertes ni los casos de la enfermedad en estadio avanzado.

Entonces, a la vista de las evidencias, ¿por qué estos programas siguen teniendo tanta acogida y el paradigma del diagnóstico precoz sigue tan vigente en nuestra sociedad?

Obviando los aspectos políticos y los conflictos de interés, hay varias razones fundamentales que lo explican y que son las que tienden a legitimar la validez de las estrategias de detección temprana [3].

La primera es que hay unos sesgos inherentes al diagnóstico precoz que pueden llegar a confundir y a llevar a conclusiones erróneas incluso a los profesionales más preparados.

Los médicos observan en sus consultas que la supervivencia de sus pacientes aumenta desde que se han puesto en marcha los programas de cribado. Esto es cierto, ya que éstos permiten detectar la enfermedad antes y, no es que las personas vivan más, pero sí que viven más tiempo como pacientes, con la enfermedad diagnosticada. Es decir, la supervivencia aumenta aunque no la esperanza de vida de los pacientes. Además, debido al sobrediagnóstico, también ocurre que la tasa de mortalidad baja entre los enfermos de cáncer y la percepción de los profesionales es que sus pacientes tienen mejor pronóstico porque la proporción de casos avanzados de la enfermedad frente a la de los estadios iniciales decrece. Como los programas de cribado convierten a muchas personas sanas en enfermas durante años, mejoran las estadísticas de los pacientes de cáncer, pero no necesariamente de la población total, que es el dato realmente significativo.

La otra razón por la que el diagnóstico precoz resulta muy controvertido y es fuente de tanta polémica es que a día de hoy no es posible distinguir entre los distintos tipos de tumores a nivel individual. Aunque hay muchas líneas de investigación abiertas y se están haciendo algunos avances, todavía no se puede predecir con certeza cuáles de ellos están destinados a evolucionar y cuáles no. En el caso de la mama, como explica Manuel Vilches [4], los estudios señalan que por cada mujer que prolonga su vida gracias a los programas de cribado entre 3 y 50 mujeres son sobrediagnosticadas y en el caso del cáncer de próstata los números son aún menos favorables al cribado. Y no debe perderse de vista, aunque a veces parece que no se tiene presente, que los tratamientos del cáncer consisten en cirugías muy agresivas y en muchos casos implican también radioterapia y quimioterapia, lo que conlleva efectos secundarios muy serios y fuertes toxicidades, con segundos cánceres inducidos e incluso la muerte. Para el cáncer de mama hay estudios que concluyen que el número total de muertes es el mismo entre las poblaciones cribadas y no cribadas si se tienen en cuenta las muertes debidas a los tratamientos [5].

Muchos de los que estáis leyendo este artículo seguro que no erais conscientes de los riesgos y los daños asociados al diagnóstico precoz. Y tampoco lo son los miles de mujeres que son invitadas cada dos años a hacerse las mamografías, ni los hombres que a los 60, 65 o a la edad que considere su médico, se hacen un análisis de sangre para medir su PSA. Nuestro sistema sanitario está organizado de tal forma que a los pacientes no se les da la información correcta, ya que hay una tendencia generalizada a sobrestimar los beneficios y a minimizar e incluso a ocultar los perjuicios de las pruebas de diagnóstico precoz en pacientes asintomáticos.

Explicar el sobrediagnóstico no es tarea fácil, porque hay discrepancias entre los diferentes estudios y en algunos casos muchas incertidumbres. Y, como explicamos hace unas semanas [6], a todos nos cuesta entender las probabilidades y más aún cuando se trata de nuestra salud o la de nuestros familiares, asunto en el que es complicado mostrarse pragmático y racional. Pero es una obligación de las autoridades sanitarias y de los profesionales el informar correctamente a los pacientes de los pros y los contras de los programas de cribado. Y habrá quienes quieran hacerse las pruebas y quienes no, porque cuando no hay certezas y existe un equilibrio muy delicado entre los beneficios y perjuicios, distintas personas en la misma situación pueden tomar decisiones diferentes.

Afortunadamente, cada vez son más los profesionales sanitarios que se están haciendo eco de las evidencias, que reconocen el sobrediagnóstico y son más escépticos e incluso críticos con el diagnóstico precoz, e informan a sus pacientes en consecuencia. Además también se están manifestando para que haya un cambio en la nomenclatura y se deje de etiquetar con la palabra cáncer a algunas afecciones que no están destinadas a evolucionar. Es lo que ocurre, por ejemplo, con el carcinoma ductal in situ, el cáncer de mama no invasivo más común, del que un porcentaje muy alto se detecta en las mamografías de cribado y que no causará nunca la muerte de la mujer y, en muchos casos, tampoco síntomas [7].

En septiembre de 2016 se celebrará en Barcelona la cuarta edición del Congreso Médico Internacional “Preventing Overdiagnosis: winding back the harms of too much medicine” [8]. Decenas de investigadores, médicos y otros profesionales de la salud se reunirán para debatir acerca del problema que supone el sobrediagnóstico, una realidad presente en prácticamente todas las ramas de nuestra medicina moderna. También están invitados a participar pacientes y personas interesadas en el tema, con el objetivo de examinar las causas del sobrediagnóstico y explorar estrategias que ayuden a combatirlo. El cáncer y los programas de cribado serán sin duda uno de los grandes protagonistas del evento y en distintas charlas y foros se discutirá el paradigma del diagnóstico precoz que tenemos la mayoría de nosotros tan arraigado.

Referencias:

[1] “Cancer Screening: The Clash of Science and Intuition” Barnett S. Kramer, Jennifer M. Croswell Annu. Rev. Med. 2009; 60: 125-137

[2] “Overdiagnosis in cancer” Hilbert G. Welch, WC. Black J Natl Cancer Inst. 2010 May 5;102(9):605-13

[3] “Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy” Ray Moynihan, Jenny Doust, David Henry BMJ 2012 May; 344: e3502

[4] http://desayunoconfotones.org/tag/cribado/

[5] “Harms from breast cancer screening outweigh benefits if death caused by treatment is included” Michael Baum BMJ 2013;346:f385

[6] ¿Debe el médico ayudarnos a comprender las probabilidades?

[7] “How different terminology for ductal carcinoma in situ impacts women’s concern and treatment preferences: a randomised comparison within a community survey” Kirsten McCaffery, Brooke Nickel BMJ Open 2015;5:e008094.

[8] Preventing Overdiagnosis 2016

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